公民逝世后器官捐献成功与失败的因素分析

姜 涛 郭 军 杨 杨 张建荣 卢信星宋喜焕 郭禹含 王梓芳 胡志林

我国在2010年3月，由中国红十字会总会和原卫生部正式启动了“器官捐献试点”工作，倡导公民在生命不可挽救时，以自愿、无偿的方式捐献尚有活力的器官，让生命以另一种方式延续。在2010年刚刚启动工作的时候，我国每百万人口年捐献率(per million population，PMP)只有0.03例，而同期世界上捐献率最高的西班牙的公民死亡后捐献率达到每百万人口35例捐献者[1]。2015年1月1日我国正式建立公民逝世后器官捐献系统，并成为我国器官移植供体的唯一合法来源。公民器官捐献事业在国家的大力支持和社会各界的积极参与下，取得了巨大的进步[2]。中国肾移植科学登记系统(Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation,CSRKT)数据显示，2015年，我国公民逝世后器官捐献为2 766例，2016年达到4 080例，2017年达到5 148例，2017年我国PMP已经到达3.72例，捐献量列亚洲第一，世界第二。2018年全年捐献者达到6 323例，共完成器官移植手术21 000余例，位居世界第二位，仅次于美国。当生命不可挽救时，自愿、无偿捐献器官，让生命以另外一种方式延续，正成为越来越多人的选择[3]。

作为首批试点单位，笔者所在医院严格遵守《人体器官移植条例》以及《卫生部办公厅关于启动心脏死亡捐献器官移植试点工作的通知》，不断探索器官捐献的方法和路径；经过近 4 年多的实践，至 2018年 6 月，我院已主导参与中国公民器官捐献 89 例。现将这 89 例潜在的器官捐献成功与未成功因素进行回顾性总结与分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析和总结笔者所在医院主导参与潜在器官捐献案例89例，其中成功组为23例，未成功组66例。成功组男性 20 例，女性 3 例，最大年龄为 64 岁，最小年龄为 23 岁，平均年龄(44.75±13.53)岁。未成功组男性 60 例，女性 6例，最大年龄为 62 岁，最小年龄为 16 岁，平均年龄(44.71±9.69)岁。

1.2 方法

1.2.1 潜在捐献者的初步评估及流程

由各个医院的发现潜在捐献者的主治医师、人体器官获取组织(Organ Procurement Organization，OPO)医师、脑死亡判定专家及器官捐献伦理委员会的成员共同组成评估小组，对潜在器官捐献者的器官质量、是否临床达标及家属捐献的实际情况进行全面评估。潜在器官捐献者的器官质量评估主要包括性别、年龄、血型、体质量指数 (body mass index,BMI) 、心胸比等一般资料，原发病及其发展过程、既往病史、生命体征、尿量、机械通气、血管活性药物种类及其他相关药物的使用情况;其他检查包含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、酸碱平衡及离子、传染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒)的血清学检查和临床感染等病原学等。此外还需要明确肝胆胰脾及泌尿系彩超检查或腹部 CT、胸片等形态学检查，在有条件的医院可进行脑死亡确认试验。临床方面，依据“脑死亡判定标准(成人)”和“脑死亡判定技术规范”[1]，首先明确昏迷原因，对潜在捐献者的病情进行动态评估，病情好转或恶化的趋势，是否符合脑死亡临床判定标准。此外，评估病情是否适合院际转运，如果病情不容许转运可以在当地医院紧急器官获取。在红十字会器官捐献协调员协同下核实器官捐献真实性，包括潜在捐献者家庭成员的构成，是否真实意愿，法律规定的直系亲属意见是否统一，有无特殊要求等。如潜在捐献者原发病为外伤性事件，需进一步与交通管理部门核实，有无纠纷，家属是否隐瞒事实真相，有无特殊目的或器官买卖嫌疑等[4]。进一步核对潜在捐献者直系亲属相关证明材料，医院伦理委员会成员协助红十字会器官捐献协调员完成器官捐献同意书。

1.2.2 潜在捐献者的院际转运及确认试验

一般经过初步评估后，如潜在捐献者符合脑死亡临床标准，器官功能及形态正常，家属的捐献意愿真实明确，潜在捐献者的生命体征尚稳定，由专职的医生、护士、司机及红十字会器官捐献协调员组成转运小组，实施院际转运回我院。转运前再次充分评估潜在捐献者的生命体征的稳定性，携带足够量的血管活性药物及呼吸机，保证抢救药物及设备正常使用。同时详细记录当地医院病史、各种检查及检验结果。转院后积极进行潜在捐献者器官功能维护，在距离第一次脑死亡确认实验后12小时，尽快再次实施脑死亡确认试验[5]。

1.2.3 统计学分析

2 结果

捐献成功组23例，失败组66例。

2.1 捐献成功者的相关资料及原因分析

23例成功捐献者原发病见表1。成功组中参与捐献的家庭成员1人～2人的18例，3人以上的5例，说明家庭成员关系越简单成功率越高(与成功组内比较，P<0.05)；妻子做决定的10例(妻子与本组其他家庭成员比较，P<0.05)，见表2。

表1 成功的23 例器官捐献者的原发病

注:颅脑外伤和脑血管意外与本组其他疾病比较，aP<0.05

表2 成功的23例器官捐献者家属的决定人

注:妻子与本组其他家庭成员比较，aP<0.05

2.2 捐献未成功者的相关资料及原因分析

未成功组为66例，原发病见表3。其中因肝肾功能衰竭未能捐献 11例；因在OPO医师到达前心跳停止 7 例；未达到脑死亡标准 18 例，其中植物状态 11例；家庭成员中有人反对18例，其中家中老人反对5例，女儿反对4例，儿子反对1例，要求不告知年迈父母4例，要求不告知正在晋级士官的儿子1例，姐姐反对1例，妹妹反对1例，妻妹反对1例；因为乙肝、梅毒、丙肝不能捐献 3 例；因车祸与肇事方未达成赔偿协议进而影响捐献3例；家属要求不能告知患有二级精神障碍的妻子进而影响捐献1例；父亲、继母、其他亲属同意，亲生母亲拒绝见面进而影响捐献1例；要求有偿2例；家属要求捐献后与受者见面 2 例，其中肝肾功能衰竭、未达到脑死亡标准、植物状态、家属部分成员的反对与本组其他原因比较有统计学意义(P<0.05)；见表4。

表3 未成功的66例潜在器官捐献供者的原发病

注:颅脑外伤和脑血管意外与本组其他疾病比较，aP<0.05

表4 未成功的66例潜在器官捐献者的具体原因

注:肝肾功能衰竭、未达到死亡标准、植物状态、家属反对与本组其他原因比较，aP<0.05

2.3 严重肝肾功能衰竭者及在OPO医师到达前心脏停跳者的器官维护情况

2.3.1 潜在捐献者的容量监测及组织灌注情况

18例严重肝肾功能衰竭者及在OPO医师到达前心脏停跳者的中心静脉置管率为83.3%(15/18)，0<中心静脉压(central venous pressure,CVP)≤3cm H2O的比例为 77.8%(14/18)，CVP≤0cmH2O 的比例为 22.2%(4/18)，每天乳酸的监测比例为72.2% (13/18)，乳酸≥4.0mmol/L的比例为88.9%(16/18)，乳酸≥5.0mmol/L的比例为72.2%(13/18) 。

2.3.2 潜在捐献者的酸碱平衡及离子的监测情况

18例严重肝肾功能衰竭者及在OPO医师到达前心脏停跳者的每日血气监测率为 94.4%(17/18)，pH<7.2发生率为38.9%(7/18)，每日电解质监测率为88.9%(16/18)，Na+<120mmol/L或>170mmol/L发生率为 61.1%(11/18)，K+<2.5mmol/L或>6.5mmol/L发生率为44.4%(8/18) 。

2.3.3 潜在捐献者的药物应用情况

89例潜在器官捐献者的甲状腺素使用率为0，低分子肝素等抗凝剂使用率为9.0%(8/89)，两种以上升压药使用率为91.0%(81/89)，去甲肾上腺素>1μg/(kg·min)使用率为86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率为92.1%(82/89) 。

2.4 成功组和未成功组家庭成员人数的比较

回顾分析总结潜在捐献者成功组和未成功组家庭成员人数的比较，把1人～2人作为一组，3人以上作为对照组，经过统计分析发现，成功组参与捐献的家庭成员1人～2人的占78.3%(18/23)，组间有统计学意义(P<0.05)，而未成功组参与捐献的家庭成员3人以上的占71.2%(47/66)，组间有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 潜在器官捐献成功与未成功的家庭成员人数的比较

注:与成功组内比较，aP<0.05;与不成功组内比较，bP<0.05

3 讨论

本研究所在中心开展捐献工作以来，共主导完成89例，成功23例，成功率为25.8%。人体器官捐献成败的原因涉及社会文化背景、法律、伦理、医学等，不仅受捐献者本人生前意愿、法定有权限的家属及非法定权限家属影响，还涉及参与捐献过程的捐献协调员、红十字会协调员、医务人员、医学伦理人员等，任何一个环节及个人出问题，都可能影响捐献结局。

本研究中捐献成功组的23例家庭成员人数为1人～2人的18例，成功率最高，说明家庭成员关系越简单成功率越高；其中妻子作为器官捐献的主要决定人的10例，其次是父母4例，女儿3例，儿子3例，丈夫2例，姐姐1例，说明妻子作为家庭主要成员，更能够成熟理性地看待这个不幸，让丈夫的生命以另外一种方式延续。

本研究中有捐献意愿而未实现成功捐献的66 例，其中在获取前出现严重肝肾功能障碍的11例，先有部分直系家属同意捐献，此时器官功能评估可用。然后获得所有法定家属同意并签字或者其他法律认可的方式表示同意需要时间，这是捐献过程中变数最大、耗费时间最长的环节，履行法律手续、商谈善后处理也需要时间。这期间潜在捐献者的病情加重，出现肝脏功能衰竭和肾脏功能衰竭，肝和肾是目前我国最成熟两种器官移植手术，是需求最大的两种器官，也是捐献的主要器官，获取前再次进行肝肾器官功能评估，器官不可用，导致捐献失败。进一步分析总结这些失败案例在医学方面的主要原因是内环境监测不够，导致严重的容量不足和电解质紊乱以及酸碱失衡，最终导致捐献失败。我们对于潜在器官捐献者的器官维护中倡导遵循 “4个100”的原则，即动脉收缩压、血氧分压、血红蛋白和尿量分别达到100mmHg、100mmHg、100g/L和100ml/h[6-8]。本来容量与内环境的监测与维护应该是ICU医生的强项，但是获取前还是出现肝肾功能衰竭情况，未能成功捐献，说明ICU医师的工作习惯和工作重点与器官捐献ICU医师有很大区别，当出现潜在捐献者时候，在脑死亡确认实验成立后，在获得家属知情同意下，ICU医师的治疗重点应该转变为以器官功能维护为主。由于各个医院的ICU情况不尽相同，因此要加大器官捐献及器官功能维护的相关知识宣教，引起ICU医师重视，及时发现潜在捐献者并做好器官功能维护。

研究表明，甲状腺素释放的减少可增加患者外周血管阻力，使得心肌对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌细胞的无氧代谢增加，酸性物质聚集，造成心血管损伤[7]，资料显示应用T4替代治疗可逆转由于无氧代谢增加造成的心肌受损，促进能量的储备并改善心脏功能[8]。因此，欧美国家在脑死亡患者器官维护时，首先补充容量，其次使用升压药，如仍然不能稳定血压，需补充甲状腺素[8-9]。本研究中在OPO的医师到达前心脏停跳7例，全部89例潜在的器官捐献者的甲状腺素使用率为0，低分子肝素等抗凝剂使用率为9.0%(8/89)，两种以上升压药使用率为91.0%(81/89)，去甲肾上腺素>1μg/(kg·min)使用率为86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率为92.1%(82/89)。由于大剂量升压药应用器官损伤率高也就是必然了。以上表明ICU医师对脑死亡患者器官维护的知识极度缺乏，需不断地加强培训。

本研究中未达脑死亡标准18例，但是当地医务人员也与家属讨论了器官捐献事宜，并获得同意。其中植物状态11例，这里重点强调植物状态不等同于脑死亡，植物人脑干功能还存在，不能捐献器官。本研究中还有“三无人员”2例，因不符合器官移植条例规定的必须有配偶、父母、子女知情同意前提下而放弃捐献。这些案例说明我国器官捐献工作刚刚起步，公众包括家属、大部分医务人员对于捐献标准、适应证、禁忌证等认知不够，医务人员及家属虽然有公益慈善的心和捐献意愿，但未达脑死亡诊断标准是不能捐献的，“三无人员”不能捐献，我们严格把关放弃捐献。可见迫切需要对相关工作人员、特别是各个医院可能发现潜在器官捐献者的医务人员进行器官捐献相关知识的培训，让他们知道脑死亡标准和捐献条件等[10]，无需把有限的时间和精力花费在这类患者家属的身上。

本研究中有部分家人反对而导致最终未捐献成功的有18例，家中父母反对5例，女儿反对4例，反对告知年迈父母4例，例如这些案例中子女同意，但是父母不同意，或者其中有一个人不同意，经过商讨不能达成一致意见，不能捐献；我国法律规定只有配偶、父母、成年子女共同签字同意，才可以捐献，但是现实中往往非法定亲属会更有话语权，比如潜在捐献者的哥哥、姐姐、领导、族长、村长等，他们的意见会对法定家属造成社会、伦理上的压力，影响捐献结果，很多家属觉得捐献的事知道的人越多，压力越大，不了解的人会误解为将亲人的器官进行了买卖，还会觉得有人在背后指指点点，从而背负巨大的心理压力，从而放弃捐献。这些未成功案例中参与捐献的人数超过3人以上的有47例，说明参与人数越多成功率越低，因为每个人对于器官捐献知识的储备、认知和接受程度差别很大，当意见分歧时，很难达成一致。原因归根结底也属于公众对器官捐献知识不够，因此加强公众器官捐献知识的普及迫在眉睫[11]。追根溯源，器官捐献受到我国传统文化和思想的影响，例如身体发肤受之父母不敢毁损；身体要保留完整性，以免“转世投胎”出现躯体残缺。好在我国公民素质正在大幅度提高，很多人逐渐接受器官捐献，让生命以另外一种方式延续[12]。比如有一个成功案例，丈夫脑出血导致脑死亡，妻子犹豫，女儿留学归国在国外就对器官捐献有所了解，并积极倡导，在她不断与母亲沟通后，最后妻子同意捐献，完成大爱的接力。因此器官捐献的意义和知识的宣传需要长期持续地进行。

本研究中要求有偿捐献2例，这明显违反我国公民器官捐献条例规定的禁止器官买卖，违反了自愿无偿的原则;家属要求捐献后与受者见面2例，也是有违国际通行移植伦理的双盲原则[13-15]，这些与我们事先宣教不足有一定关系。

在捐献的过程中，各个医院ICU管床医生起到了重要的作用，首先通过其与家属沟通建立初步的捐献意向，并对潜在捐献者实施积极的器官功能维护。我院89例器官捐献案例中，90%以上捐献信息来自ICU医生。因此，在各个医院ICU医生群体中应普及和培训器官捐献工作流程与常识、器官功能维护的相关知识，这项工作应该成为目前器官捐献工作的重点。