特别重大生产安全事故的致因因素浅探

王文英

(燕山大学，河北 秦皇岛 066000)

一、事故致因分析框架

(一)事故致因素框架建构

基于致因理论，结合我国特别重大生产安全事故调查报告中的“事故原因”描述部分，发现我国的特别重大生产安全事故致因因素主要有四大类：一是人的因素，包括行为与意识两个方面；二是管理因素，包括生产企业管理者(内部)、政府及相关部门的管理(外部)；三是物的因素，包括内部(在生产过程中涉及的技术和生产系统设计等存在安全风险即缺乏安全生产相关的技术和设计缺陷)和外部(影响安全的环境因素)；四是应急处置因素，应急处置不当、缺失与滞后都会不同程度地扩大灾难或导致事故的发生，包括企业的应急与政府的应急两部分。以上四种因素共同作用，打破生产系统的平衡，引发事故。

事故致因因素简图

(二)具体分析方法

本文将1998-2017年间47份特别重大生产安全事故调查报告的“事故原因”部分摘取出来，根据以上致因因素对报告内容进行处理，统计分析，以探寻造成事故发生的原因。

对所搜集到的数据进行编码(编码表见表1)统计后用IBM SPSS STASTIC加以分析，对各致因因素在事故中的表现做了描述性统计分析，运用“频率”与“响应频度”对事故中致因因素的分布情况做了统计。

二、人的因素

搜集的47起特别重大生产安全事故均被调查组认定为责任事故。责任事故的发生与人息息相关。在由人主导、参与的生产活动中，人的行为、意识都会对生产活动产生影响。很多重大事故灾难的发生都存在违反法规强行作业与人为的操作失误的问题，也存在对安全生产认识不足，在意识上不重视生产安全的情形。

(一)违法违规行为

特别重大生产安全事故中普遍存在违反法律法规行为。“违法违规行为”存在于43起事故中，响应频度为91.5%。由此可知，特别重大生产安全事故的发生有很大一部分原因在于从事生产经营活动的人员违法违规经营生产。

(二)操作失误

“人为操作不当”是引发事故的重要原因，也是直接引发事故的重要原因，在交通事故中表现更为明显。统计发现：“人为操作不当”引发事故15起，响应频度为31.9%。由此可知，人的不当操作是直接引发事故的重要原因。

表1 特别重大生产安全事故致因因素编码表

(三)安全意识不足

人的意识指导人的实践行动，在生产生活中，若没有高度的安全意识，很难在具体的实践过程中谨慎操作、做好安全预防工作。生产安全事故的发生，对人民对国家的损失惨之又重，为减少事故的发生，首先在意识上要高度重视生产安全。调查报告在对事故发生原因进行解释的过程中，对生产安全意识较少提及，且这种比较主观的评判在具体的操作过程中并不容易判定。在对事故原因进行解释时，更多的是基于科学调查的基础上对客观存在的失误进行分析，主观意识这种态度性的失误常常被忽略。统计发现，“安全意识不足”存在于8起事故中，响应频度为17.0%。我国政府部门对事故的防范安全意识高度重视，只是在具体的贯彻执行中缺乏较为具体完善的途径，全社会的公共安全意识还有待提高。

三、物的因素

物在生产中必不可少，生产技术与设备的缺陷影响着整个生产进程，生产中技术的欠缺以及设备落后均会导致生产受限爆发事故。

(一)技术设备缺陷

现代工业的生产离不开技术设备，作为生产条件之一的设备的安全状态关系着整个生产环境的安全。设备老旧、生产技术落后是引发事故的重要原因之一。在统计中，内部技术设备缺陷造成26起事故，响应频度为55.3%。由统计可知，生产安全事故的发生与技术设备的状态密切相关，会直接作用于物并造成破坏性影响。

(二)环境因素

在生产经营过程中，外部环境的不安全状态也会引起事故的发生。外部环境引起2起事故，响应频度为4.3%。两起事故均为交通事故，一起为水上运输事故，另一起为飞机坠毁事故。水上运输与空中飞行都容易受天气环境影响而误判造成伤亡损失。

四、管理因素

生产过程监管者对生产活动疏于监管，管理不到位是事故发生的重要因素之一。管理关系着整个生产过程，生产过程的有序有否，生产人员的操作如何，与企业管理者的管理水平关系莫大。企业的生产运行中政府对企业的生产行为的监督管理的缺失，生产混乱，最终引发事故，酿成悲剧。

(一)企业管理不善

经营单位的管理混乱普遍存在于生产安全事故的原因。内部企业管理不善存在于43起事故中，响应频度为91.5%。由此可见，生产经营主体的安全管理无序，安全工作不到位是事故发生的主要原因。

(二)政府部门监管不力

各生产经营主体的生产经营活动要经由政府相关部门的安全资格审批审查以及日常的安全监督管理，政府监管者对生产企业的生产活动监管缺失、排查不到位在特别重大生产安全事故中普遍存在。47起事故中有46起事故与政府部门监督管理不当相关，响应频度为97.9%。在预防特别重大生产安全事故上，加强政府相关部门的监管可有效防止事故的发生、减少人员的伤亡。

五、应急处置因素

企业与政府的应急处置得当会大大降低事故的发生。因应急处置不当而扩大事故影响，以及相关应急处理的及时可以遏制风险因素，从而避免重大事故。在对47份特别重大生产安全事故调查报告分析发现，报告对应急处置状况描述较为简略，大多只提及领导到位情况与救援状况，对应急方案与应急部门的应急工作描述较少。

(一)企业应急缺失

生产过程中，事故的预防工作与事故发生时控制事故的影响的相关工作至关重要。结合现场险情做好应急预案并有效实施将灾难损失控制到最低是应急处理的目的所在。在47起特别重大生产安全事故中因企业应急不当扩大事故影响的仅2起；响应频度为4.3%。由此可见，生产经营主体在应急处置方面的不足会极大地影响事故的灾害范围，小的灾害得不到控制会扩大灾害范围，企业应急管理的加强是预防事故的重要方式。

(二)政府应急缺失

政府存在的首要意义就是为确保社会公众的生命、健康与财产安全。在特别重大事故的面前，政府方面的应急救援在很大程度上可以挽救生产事故带来的伤害，控制灾情。所分析的事故中，仅有1起事故存在政府方面的应急处置不当问题，响应频度为2.1%。完善政府的应急管理体系，是有效降低事故发生率的重要手段。

表2 特别重大生产安全事故致因因素汇总

六、小结

单一因素并不能导致特别重大生产安全事故的发生，生产系统各层次——组织影响、不安全的监督、不安全行为共同作用同时失效导致的不期望后果就是事故。科学地调查事故原因，探寻事故的真相要考虑可能影响事故的各种风险因素。我国组建的应急管理部，是为构建一个安全生产事故发生后有效的联动应急机制，减少事故的发生，灾难的蔓延。对事故的发生原因进行深入分析是追寻引发事故肇事人相应责任的基础，对事故责任人的追责是促进社会公平、避免安全事故发生的重要手段。