第一产程不同时间应用硬膜外分娩镇痛的对比研究

王珊珊 于秀荣 王志红

1 滨州医学院附属医院护理部 滨州 256603；2 滨州医学院附属医院国际交流与合作处；3 滨州医学院附属医院妇产科

分娩疼痛(labor pain)是指源于子宫肌肉阵发性收缩以及胎儿经产道娩出过程中产生的疼痛[1]。分娩疼痛是最剧烈的疼痛之一，仅次于烧灼痛[2]。 在首届欧洲产科会议上，硬膜外分娩镇痛被认定为最有效的缓解分娩疼痛方法[3]。然而，硬膜外分娩镇痛实施的产程时机尚存在争议。临床指南建议初产妇实施硬膜外分娩镇痛应在宫口扩张至4～5 cm[4]，而Wong等[5]提出分娩早期即宫口扩张至2 cm实施硬膜外分娩镇痛不会增加剖宫产几率。本文旨在了解潜伏期(1cm≤宫口扩张<3 cm)与活跃期 (宫口扩张≥ 3cm) 应用硬膜外分娩镇痛的效果，为临床选择最佳分娩镇痛时机提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2017年7月至2018年2月在某三级甲等综合医院住院经阴分娩并要求实施硬膜外分娩镇痛的产妇为研究对象。纳入标准：① 初产妇，年龄在18岁以上，45岁以下；② 孕周≥37周，单胎头位，头盆相称；③ 选择经阴分娩，自愿要求分娩镇痛；④ 无妊娠期合并症及其它疾病；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①双胎及臀先露者；②合并妊娠期心脏病、妊娠期糖尿病者；③接受其它镇痛方法的产妇；④胎盘功能低下 ⑤合并凝血功能障碍等产科及硬膜外阻滞禁忌症者。本研究共纳入初产妇137例，根据产妇自愿原则，潜伏期(1cm≤宫口<3cm)行硬膜外分娩镇痛者64例；活跃期 (宫口≥3cm) 行硬膜外分娩镇痛者73例。

1.2 研究方法与工具

1.2.1 研究方法 由研究者对待产产妇进行分娩镇痛宣教，根据产妇意愿选择硬膜外分娩镇痛时间。潜伏期组在产妇进入产程，暨宫口扩张1 cm后即可进行硬膜外分娩镇痛；而活跃期组需在产妇宫口扩张3 cm后方可进行硬膜外分娩镇痛。产妇在实施分娩镇痛前，常规吸氧、监测血压、心率、呼吸、脉搏及胎儿心率等项目。由麻醉师实施分娩镇痛操作。产妇取左侧卧位，在L3-L4椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头侧置入硬膜外导管3～5 cm,检查无误后向硬膜外腔首次推注0.6%利多卡因5 mL为试验剂量，观察5 min，确定导管在硬膜外腔并麻醉阻滞平面在T10以下，接镇痛泵，泵内为硬膜外镇痛液0.1%罗哌卡因与2 ug/mL舒芬太尼混合液100 mL,以6～8 mL/h输入速率，直至宫口开全(10 cm)。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料调查表 一般资料包括年龄、孕次、孕周、职业、文化程度、BIM值、ASA分级(按照美国麻醉医师协会分级标准[6])。通过询问及查阅相关医疗记录收集数据。

1.2.2.2 痛尺 采用视觉模拟评分法(Visual analog scale，VAS)[7]。“痛尺”两端分别为0分端和10分端，0分代表没有疼痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，从0分到10分，依次表示疼痛的程度不断增加。测量时，让产妇在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。

1.2.2.3 运动阻滞程度 采用改良Bronmage 评分法[8]进行判定。0分：无运动阻滞，双下肢活动正常；1分：肢体麻木，不能抬起双下肢；2分：不能弯曲膝关节，只有踝关节活动；3分：双下肢完全不能活动。

1.2.2.4 产妇分娩满意度 分娩结束后，采用VAS，对产妇进行分娩满意度调查，让产妇在0-100分之间标出最能代表自己满意程度的相应位置，0分代表“非常不满意”，100分代表“非常满意”。

1.2.2.5 分娩结局 记录产妇第一产程、第二产程、第三产程时间；测定产后2 h出血量(称重法)、新生儿1 min Apgar评分，记录产妇分娩方式(顺产、剖宫产、器械助产)。

1.2.3 质量控制与资料收集 在知情同意基础上，研究者对实施分娩镇痛的产妇详细讲解研究目的、研究方法、配合方式，连续进行疼痛分值跟踪测定,并及时了解产妇宫口扩张程度、宫缩频率和强度。产妇进入第二产程，在宫缩间歇，由研究者进行运动阻滞程度判定，分娩结束后进行分娩满意度跟踪调查。共有137名产妇符合入选标准，其中4名产妇拒绝产程中疼痛分值及宫口扩张程度测定而中途退出，因此共有133名产妇参与本项研究。其中潜伏期组62名，活跃期组71名。

1.2.4 统计学方法 采用Epidata 3.0进行双轨录入；检查无误后，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两两均数比较采用t检验进行分析；计数资料采用例数百分比表示，χ2检验进行分析。非正态分布变量采用Wilcoxon秩和检验进行分析；以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料 两组产妇在年龄、孕次、孕周、职业、BIM值、ASA分级、文化程度等方面进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 两组产妇的一般资料(n=133)

注：a为t值；b为χ2值。

2.2 两组产妇在不同宫口扩张程度时的分娩疼痛评分 两组产妇分别在宫口扩张1～3 cm、3～5 cm、5～7 cm、7～9 cm及9～10 cm时进行疼痛分值测定，结果见表2及图1。

表2 两组产妇在不同宫口扩张程度时的疼痛分值(n=133)

图1 两组产妇在不同宫口扩张程度时的疼痛分值

2.3 两组产妇运动阻滞程度、分娩满意度及分娩结局指标比较 将两组产妇的不同产程时间、产后2 h出血量、新生儿1 min Apgar评分、分娩方式、运动阻滞程度、分娩满意度进行χ2检验或t检验，发现第一产程时间、分娩方式、产妇对分娩的满意度等指标之间的差异具有统计学意义(P<0.05)；进一步对分娩方式进行分析，发现潜伏期组的器械助产率明显低于活跃期组，结果见表3。

表3 两组产妇分娩结局指标比较(n=133)

注：a为t值,b为χ2值。

3 讨论

表2、图1显示，无论是潜伏期还是活跃期应用硬膜外分娩镇痛，均能显著降低分娩疼痛分值，但早期应用(潜伏期组)硬膜外分娩镇痛效果更佳。本项研究中，两组产妇在宫口开大1～3 cm时的平均疼痛分值分别为3.01、7.11分，在宫口开大3～5 cm时的平均疼痛分值分别为3.34、6.83分，差异均有统计学意义(P<0.05)。潜伏期组由于及早应用分娩镇痛，使全产程平均疼痛分值(3.61分)明显低于活跃期组平均疼痛分值(5.23分)，因此，可推断潜伏期应用硬膜外分娩镇痛能够更早、更有效缓解分娩疼痛。分娩疼痛是影响产妇分娩质量的重要因素，前期研究显示[9]，产妇在宫口开大6～7 cm时疼痛已达到峰值，为9.09±0.68分,几乎接近10分极值。剧烈的疼痛不仅引起一系列复杂的应激反应，如交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，同时，还导致产妇出现焦虑等不良情绪，而剧烈的疼痛和紧张焦虑情绪影响产妇宫口扩张，导致产程异常，增加剖宫产率和难产率[10-11]。本项研究中潜伏期组产妇的分娩满意评分为83.71分，活跃期组产妇的分娩满意评分为61.22分，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，早期应用硬膜外分娩镇痛能够优化整个分娩过程，提高产妇分娩质量。

本研究结果显示，潜伏期组第一产程时间为402 min，而活跃期组第一产程时间为513 min，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示早期应用硬膜外分娩镇痛不仅未延长第一产程，反而缩短了第一产程。这与Wong[13]等发现尽早启动硬膜外分娩镇痛可以缩短第一产程的研究结果一致，可能原因为，早期应用无痛分娩通过阻断支配子宫、宫颈向大脑传导的感觉神经，而不阻断支配子宫收缩和正常活动的运动神经，使宫颈平滑肌松弛、软化，减少宫颈扩张产生的冲动，降低产妇疼痛感，从而改善产妇恐惧、紧张情绪以及疲惫状态，促进产程的顺利进展。同样，本研究中潜伏期组的分娩器械助产率为14.5%，明显低于活跃期组23.9%的器械助产率(P<0.05)，可能与活跃期组镇痛时间晚于潜伏期组，延长的分娩疼痛引起产妇体力消耗严重、宫缩乏力等有关。本研究中，潜伏期组剖宫产率(4.8%)与活跃期组的剖宫产率(5.6% )无显著差异(P>0.05)，显示潜伏期应用硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，这与相关前期研究[14-15]相似。Chestnut DH等[16]通过随机对照实验发现，宫口开大>4 cm和宫口开大≤ 4cm应用硬膜外分娩镇痛，剖宫产率并没有增加。镇痛时机提前，使得产程中的难产因素如活跃期停滞、产程进展缓慢[17]等因素并未增加。而潜伏期组和活跃期组在分娩结局其他指标即第二产程时间、第三产程时间、第二产程运动阻滞得分、新生儿1 minApgar评分、产后2 h出血量等差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，尽早应用硬膜外分娩镇痛能够显著缓解分娩疼痛、缩短第一产程，减少产妇的恐惧与焦虑，缓解产妇机体应激状况，保存产妇体力并减少不必要的能量消耗，从而显著提高产妇自然分娩信心和对分娩的满意度，因此，医务人员应该坚持人文关怀护理理念，尊重产妇对无痛分娩的选择，尽早使用无痛技术，提升自然分娩质量。因受时间、人力等客观条件限制，本研究仅在一所综合性医院进行观察研究，样本量相对较小，存在不可控的偶然因素和选择性偏倚；下一步应扩大样本量，实现研究的深度和广度发展，从而进一步验证不同分娩时间应用硬膜外分娩镇痛对分娩结局的影响，以提高产妇分娩质量，促进现代分娩文明。