自体输血在妇产科的临床应用进展

徐琼 李媚娟 李妹燕

【摘要】妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血在妇产科临床活动领域是一种重要的治疗手段。自体输血是指适时采集患者或健康人的全血或成分血，在手术或紧急情况下回输本人的一种输血技术。其包括三种方式，储存式、稀释式和回收式。本文旨在概述自体输血在妇产科的临床应用的进展。

【关键词】妇产科;自体输血;临床应用;进展

【中图分类号】R715【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2019）04-253-01

前言：按照血源分類，输血可以分为自体输血和异体输血两类。临床上通常所说的输血，其实是指异体输血。输注异体血的危害类似于器官移植，同种异体血可长期影响人体的免疫功能，同时由于窗口期、检测技术限制等问题的存在，受血者面临血液传染性疾病的巨大风险。日渐严峻的血液资源短缺问题，或将长期影响临床外科手术等医疗领域的正常发展。自体输血不仅安全性较高，而且极度程度提高了用血效率，在现代医疗领域占有举足轻重的地位。下面将自体输血在妇产科的临床应用进展综述如下。

1 自体输血的分类及优势

1.1 自体输血的方式 自体输血包含三种形式：储存式自体输血 （ PABD）、稀释式自体输血（ANH）及回收式自体输血 （SBA）。PABD适用于：预估出血量较大的择期手术患者;孕妇（避免生孩子或剖腹产时输异体血）;严重输血反应患者;稀有血型患者。ANH是通过在麻醉后进行血液稀释，达到相同出血量时，血细胞的丢失量明显减少的目的。适用于绝大多数患者。SBA 按处理方式不同分为非洗涤回收式和洗涤回收式。临床上较多使用的是洗涤回收式。

1.2 自体输血的优势：

1.2.1 提供血源 血液的供受体均为本人，不仅能够减少异体血的输入量，缓解血液供需矛盾。还可以给稀有血型者及时提供血源

1.2.2 安全性高 对于受血者而言，自体血回输，减少了血源性疾病的危险，避免了免疫抑制反应，降低术后感染风险。就血液本身而言，避免了窗口期、检测技术局限性带来的失误风险。

2 自体输血在妇产科中的应用

2.1 储存式自体输血

2.1.1 稀有血型孕妇 储存式自体输血在临床上应用较多，有研究表明[1]，PABD的应用可以减少85%的患者对异体血的需要量。对于孕妇也有相关的研究，Kruskall[2]提出，孕晚期末3个月的孕妇可以进行自体输血，这是由于妊娠期母体血容量及红细胞大量增加，红细胞压积正常的孕妇在失血1 000～1 500 mL的情况下，其腹中胎儿的安全不受影响 。对于“Rh （D） 阴性和其他稀有血型患者，其原则是自身输血、同型输血或者配合性输血。林甲进等抽取40例妊娠晚期Rh （D） 阴性孕妇的血样分别在采血、输血及分娩三个阶段进行前后对比，其的血液主要指标RBC、Hb、Hct、Plt数量等均无明显异常，且母婴结局不受影响。认为PABD适用于孕晚期孕妇，这样一种安全有效的输血方式，在稀有血型患者同样可行，值得推广[3]。

2.2.2 妇科择期手术 沈有华[4]等选取65例择期手术患者进行术前储存式自体输血，观察到PABD不仅能及时补充术中失血，并且避免了异体血的免疫反应影响，值得在基层医疗机构推广。周强[5]等研究了83例妇科择期手术患者，发现PABD可有效回复患者术后Hb含量，减少异体血输注，尤其对采血前低Hb患者效果更佳。本研究中的部分妇科肿瘤患者，在无禁忌症时进行自体输血，能够避免异体血的免疫抑制，更有部分患者可观察到免疫功功能抑制状态得到一定改善，对降低术后感染及肿瘤复发的风险起到积极作用。

2.2 回收式自体输血

2.2.1 产科出血 分娩过程随时可能发生无法预计的出血隐患，特别是在剖宫产率及高龄产妇增多的当代医疗环境下， 这就对孕产妇分娩前备血工作提出新的要求。我国及全球孕产妇死亡的主要原因之一就是产科出血，其最主要的原因无外乎前置胎盘和胎盘植入[6]。由于羊水污染及免疫反应等影响，SBA在产科的应用一直受到限制，基于最新的基础和临床研究证据，回收式自体输血可以减少产妇输注异体血的并发症，产科应用具有高效性、安全性[6]。陈代娟[7]等回顾分析了70例凶险性前置胎盘孕产妇进行回顾分析究，根据是否使用SBA将她们分成了两组，观察两组患者的血液出入量，血样指标，母婴结局等内容，研究发现自体输血后血红蛋白的恢复程度不低于异体输血的患者。由于SBA组患者对异体血的需要量明显减少，同时说明SBA能显著减少异体血带来的血液源性疾病的传播风险，通过对血液蛋白成分的分析，得出自体输血可能对患者的肝脏功能影响较小的结论。

2.2.2 妇科手术 妇科肿瘤并发症（卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤破裂），妇科内出血（异位妊娠及黄体破裂）， 可迅速发生腹腔内大出血， 急性失血性休克，应立即应急诊手术止血及补充血容量，抢救生命。对于回收血的成分，有研究表明，血液回收过程中，排除了破碎细胞及有害物质后，回收血中保留了大量的网织红细胞及平均年龄较轻的红细胞，具有较高的血液品质，对患者免疫功能影响较小。[8]。Yamada对回收血的相关研究证实，回收红细胞的有效成分2， 3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的含量不受影响，回收血的携氧能力正常[9]。对于异位妊娠的输血研究不断更新，杨文丽[10]等观察了33例采用术中回收式自体输血患者，从血液需要量、生命征，血流动力学、凝血功能、不良反应及经济角度进行全面比对，得出回收式自体输血在异位妊娠手术患者中应用，具有安全性、有效性、经济性的结论。

2.3 稀释式自体输血 血红蛋白（Hb）减少是患者失血的主要祸首，根据氧动力学公式，DO2（氧供）= CaO2（单位容积动脉氧含量）×CO（心排量）得知，Hb丢失后，CaO2明显减少，但通过稀释血液可以降低血液粘稠度及周围循环阻力，心排血量得以增加， 从而保证组织氧供。詹鸿等通过临床研究，心肺功能良好的患者，术中红细胞压积（HCT）维持在 2 3%以上，实施ANH是安全有效的，对氧代谢无明显影响[11]。

前置胎盘是妊娠期较为严重的并发症，主要引起妊娠晚期大出血，危机母婴安全，一旦发生，需要立即急诊手术，迅速补充血容量。有研究[12]表明，血液稀释联合血液回收技术，不仅可以减少术中失血时红细胞等有效有形成分的丢失，同时对在稀释后的血液进行过滤、洗涤、净化等处理过程中，减少了有害废物，相应提高了红细胞浓度，为组织供氧提供保证。

无独有偶，张丽娟[13]等则对比分析了ANH与PABD在产科前置胎盘手术中临床应用效果，发现两组患者的手术出血风险无明显差异，其母婴安全均不受影响。同时提出PABD一定程度上增加了患者住院时间及经济成本，由于术前预判的失误，可能会造成血液资源的浪费，但是术前的多次采血，可以刺激患者骨髓造血功能，增强造血能力。于此同时，ANH的优点则表现为常规环境下短期提供较为新鲜的全血，保证血液中年轻红细胞的浓度，但其受限于患者自身血红蛋白浓度的影响，无法一次取得较大的备血量。综述来看，妇产科临床用血需要科学、谨慎综合评估，遵循因人而异，因事而别的原则，条件允许的情况下，可采取两种或多种自体输血相结合的方式，扬长避短，制定出更高效、更安全的临床用血方案。

综上所述，自体输血在妇产科已经得到广泛应用，而新的研究也在不断进展。作为医务工作者，必须深刻理解自体输血各项方式的优劣，遵循合理利用，避免浪费的输血原则，灵活运用自体输血方法。

参考文献：

[1] Carless， P.， et al.， Autologous transfusion techniques： a systematic review of their efficacy. Transfus Med， 2004. 14（2）： p. 123-44.

[2] Kruskall， M.S.， Controversies in transfusion medicine. The safety and utility of autologous donations by pregnant patients： pro. Transfusion， 1990. 30（2）： p. 168-71.

[3] 林甲進， 张瑛与朱碎永， 妊娠晚期贮存式自体输血在Rh（D）阴性孕妇中的应用. 实用医学杂志， 2010. 26（20）： 第3721-3722页.

[4] 沈有华， 罗琳与周鹏， 贮存式自体输血在择期手术输血治疗中的应用. 实验与检验医学， 2016. 34（06）： 第817-818页.

[5] 周强与王顺， 贮存式自体输血在妇科择期手术中的应用评价. 临床血液学杂志（输血与检验）， 2017. 30（04）： 第612-614页.

[6] 徐铭军与刘野， 术中回收式自体输血在产科中的应用进展与评价. 中国医刊， 2018. 53（12）： 第1301-1304+1294页.

[7] 陈代娟等， 回收式自体输血在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用. 实用妇产科杂志， 2018. 34（06）： 第459-464页.

[8] Hansen， E. and T. Seyfried， [Cell salvage]. Anaesthesist， 2011. 60（4）： p. 381-9; quiz 390.

[9] Yamada， T.， et al.， Intraoperative blood salvage in abdominal uterine myomectomy. Int J Gynaecol Obstet， 1997. 56（2）： p. 141-5.

[10] 杨文丽与王英， 异位妊娠术中洗涤式自体输血的应用研究. 临床血液学杂志（输血与检验）， 2016. 29（05）： 第799-801页.

[11] 詹鸿等， 术中自体输血及血液稀释氧代谢及血乳酸的变化. 中国现代医学杂志， 2002（15）： 第20-21+24页.

[12] 朱明慧等， 急性等容稀释联合回收式自体输血在前置胎盘手术中的应用. 临床血液学杂志（输血与检验）， 2017. 30（01）： 第116-119页.

[13] 张丽娟， 廖滔与林忠， 两种自体输血方式在中央性前置胎盘孕妇中应用的安全性分析. 生殖医学杂志， 2017. 26（05）： 第447-451页.