单中心近5 年683 例初次血透患者流行病学调查分析

许少英 李绪城 叶惠青

血液透析是终末期肾脏病主要替代治疗手段, 有报道称,70%尿毒症患者将血液透析作为肾脏替代治疗方式［1］。近几年来, 全国乃至全球每年新进入血液透析患者逐年增加,本文对本中心近5 年来初次进行血液透析683 例慢性肾衰竭患者流行病学情况进行调查分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013 年1 月1 日～2017 年12 月31 日本院确诊为慢性肾衰竭初次到本中心进行血液透析治疗患者共683 例。既往曾行腹膜透析、肾移植及外院已开始行血液透析治疗患者不纳入研究范围。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法, 通过查阅电子存档住院病历, 收集记录患者病史及住院治疗经过, 包括患者姓名、性别、年龄、病因构成、并发症、血管通路类型、转归,并追踪记录出院后继续本院门诊维持性血液透析患者血管通路类型、并发症及1、3、5 年生存率。

2 结果

2.1 一般情况 2013 年初次血液透析患者112 例, 2014 年116 例, 2015 年146 例, 2016 年152 例, 2017 年157 例, 近5 年来确诊为慢性肾衰竭而进入本中心行血液透析患者逐年增加。其中男393 例, 女 290 例, 男女比例1.35∶1。

2.2 病因构成 所有患者均未行肾脏活检确定病因, 根据患者病史及临床表现及相关检查结果确定慢性肾衰竭病因,有25 例不能明确相关病因, 658 例患者病因主要为糖尿病、高血压病、糖尿病+高血压病、慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、肿瘤、先天性多囊肾、痛风性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、脂蛋白肾病、输尿管畸形, 前三位病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压病。见表1。

表1 658例患者病因构成情况, %)

表1 658例患者病因构成情况, %)

病因 例数 平均年龄(岁) 百分比糖尿病 156 60.64±11.47 22.84高血压病 142 60.08±16.18 20.79糖尿病+高血压病 107 64.22±9.97 15.67慢性肾小球肾炎 199 39.86±15.28 29.14梗阻性肾病 16 60.18±11.12 2.34

续表1

2.3 血管通路类型 683 例患者初次血液透析使用临时导管675 例, 占98.83%；使用自身动静脉内瘘8 例, 占1.17%；无一例使用移植血管动静脉内瘘、带cuff 长期透析导管及动脉直接穿刺。

2.4 并发症 合并肾性贫血622 例, 占91.07%；合并高血压病496 例, 占72.62%；合并高钾血症100 例, 占14.64 %；合并代谢性酸中毒128例, 占18.74%；合并急性肺水肿100例,占14.64%；合并肺部感染80 例, 占11.71%。

2.5 转归 683 例患者有194 例患者出院后继续本院门诊行维持性血液透析治疗, 其余489 例患者均出院后转入其他医院透析。

2.6 194例留在本院门诊行维持性血液透析患者情况 ①至2018 年6 月30 日已有19 例行肾移植手术, 19 例患者仍存活；②患者长期血管通路类型：5 例使用移植血管内瘘, 占2.58%；13 例使用带涤纶套透析导管, 占6.70%；余176 例均使用自身动静脉内瘘, 占90.72%；③转归：194 例中有50 例已死亡,死亡原因主要为心脏衰竭、心肌梗死、脑血管意外、感染、肿瘤。2013～2017 年5 年份患者1 年生存率83.78～100.00%,2013～2015 年3 年份患者3 年生存率56.76～77.27%, 2013 年1 年份患者5 年生存率51.35%。见表2。

表2 194例留在本院门诊行维持性血液透析患者情况(n, %)

3 讨论

本次调查结果显示, 2013～2017 年本中心慢性肾衰竭进行初次血液透析治疗患者人数呈稳步上升趋势, 其中2015 年增加幅度比较大, 之后2016 年与2017 年仍有小幅度上升,这类似于国内许多报道［2］, 说明本地区慢性肾衰竭患病率逐年增高, 同时接受血液透析患者也日益增多。683 例患者中男393 例, 女290 例, 男女比例1.35∶1, 说明男性是主要患病群体。

本研究中, 在病因构成方面, 前三位病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病、高血压病, 而糖尿病、高血压病、糖尿病+高血压病共405 例, 占59.30%, 为第一首要发病原因。该结果有别于以往认为慢性肾小球肾炎是中国维持性血液透析患者的首要原发病的观念, 近些年国内也有报道糖尿病肾病是主要发病原因［2］。不同病因有不同年龄分布特点, 慢性肾小球肾炎患者平均年龄(39.86±15.28)岁, 糖尿病、高血压病患者年龄多在60 岁, 明显高于慢性肾小球肾炎患者。近些年随着经济水平提高、人们饮食结构及习惯改变, 糖尿病及高血压病在人群中患病率逐年增加, 而由于医疗水平提高及人口老龄化, 老年患者已成为透析中很重要组成部分, 导致我国慢性肾衰竭首要原发病因逐渐改变成糖尿病肾病及高血压肾损害, 所以改变国人饮食习惯, 加强体育锻炼, 普及健康教育,有效控制血糖血压是降低慢性肾脏病发病率主要手段。

血管通路是血液透析能否顺利进行的前提条件, 是维持性血液透析患者生命线, 良好血管通路在一定程度上决定了患者透析质量及生活质量。本研究中, 临时血液透析导管是初次血液透析患者选择主要血管通路, 占98.83%, 使用自身动静脉内瘘8 例, 只占1.17%。中心静脉留置导管近期存在感染、远期存在中心静脉血栓、狭窄甚至闭锁等难以处理并发症。而动静脉内瘘具有良好通畅率及感染栓塞发生率低、使用时间长、便于穿刺等优点, 是理想永久性血管通路。中国血液透析用血管通路专家共识(第1 版)认为血液透析用血管通路应该首选自体动静脉内瘘, 要求患者预计半年内需进入血液透析治疗, 或者肾小球滤过率(GFR)＜15 ml/(min·73 m2)、血清肌酐＞6 mg/dl(528 μmol/L), 糖尿病患者GFR＜25 ml/(min·73 m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352 μmol/L), 建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估, 首选建立自体动静脉内瘘(AVF)要求初次血液透析患者动静脉内瘘使用率能达到50%［3］。而本次调查683 例患者中只有8 例患者在初次血液透析时使用自身动静脉内瘘, 与共识要求相差甚远。一方面说明本地区多数患者就诊较晚, 明确诊断时已进入终末期肾脏疾病阶段, 许多患者第一次到医院就诊时就已经合并致命并发症需要急诊透析治疗, 此时只能选择临时血液透析导管作为血管通路；另一方面也说明大部分患者对于终末期肾病替代治疗知晓率较低, 且大多数患者不能接受提前准备血管通路。所以加强宣教、更好的维护患者血管已成为肾脏病专科医护人员工作之一。出院后继续本院门诊维持性血液透析194 例患者中有176 例以自身动静脉内瘘为长期血管通路, 占90.72%, 移植物内瘘5 例, 占2.58%, 带涤纶套透析导管13 例, 占6.70%, 这基本符合了我国专家共识及美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南对维持性血液透析患者血管通路使用原则：首选自体血管内瘘, 若自体血管无条件建立内瘘, 可考虑使用移植血管, 应尽量避免中心静脉置管, 要求自体动静脉内瘘＞80%, 移植物AVF＞10%, 带隧道带涤纶套导管＜10%［3,4］。

肾性贫血、高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、肺部感染是本次调查中患者存在的并发症, 其中以肾性贫血最多见, 发生率为91.07%。之前杨莉等［5］调查了117 名非糖尿病(DN)的终末期肾病(ESRD)患者, 发现其透析前血红蛋白(Hb)61～78.8 g/L；棋梅等［6］单中心调查显示,新增的116 名ESRD 患者平均Hb 52.5～63.0 g/L；刘日光等［7］回顾调查92 例初次透析患者透前平均Hb(72.7±14.6)g/L。由上述数据可以看出, 初次透析合并肾性贫血发生率非常高。肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现, 也是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素［8］, 也是维持性血液透析患者预后不佳的重要预测因子, 与血液透析患者住院率、病死率和医疗费用增加密切相关［9］。肾性贫血发生原因是促红细胞生成素(EPO)分泌减少及红细胞寿命缩短。EPO 是促进红系祖细胞增殖、分化和成熟最重要因子之一, 在机体内主要由肾小管旁质细胞分泌, 慢性肾衰竭患者随着肾脏功能减退, EPO 分泌水平下降, 从而导致慢性肾衰竭患者发生贫血, 因此通过人为补充EPO 是治疗肾性贫血的重要方法［10］。有效治疗肾性贫血可减少老年慢性肾脏病(CKD)患者心血管事件, 改善患者脑功能和机体活动能力, 提高生活质量, 降低患者住院率和死亡率, 所以需要加强慢性肾脏病3～4 期患者贫血治疗。

近些年来, 伴随医疗技术不断发展及社会医保政策落实,行维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者的生存率显著提升。张超等［11］回顾分析120 例维持性血液透析患者1 年生存率达95.83%, 3 年生存率75.83%, 5 年生存率51.66%。本调查结果是2013～2017 年5 年份留在本院继续门诊透析194 例患者1 年生存率83.78～100.00%, 2013～2015 年3 年份患者3 年生存率56.76～77.27%, 2013 年1 年份患者5 年生存率51.35%,结果说明了维持性血液透析患者生存率随着年龄增长而下降, 而同时也得出心脑血管并发症是主要死亡原因。

综上所述, 近5 年来确诊为慢性肾衰竭而进入本中心行血液透析治疗患者逐年增加, 男性患病率高于女性, 糖尿病及高血压病、慢性肾小球肾炎是慢性肾衰竭主要发病原因,且发病年龄较慢性肾小球肾炎大, 临时血液透析导管仍是初次透析主要血管通路, 贫血是首次血液透析患者主要并发症,血液透析患者生存率随着透龄增加而下降。