胃神经鞘瘤伴反应性淋巴增生1例

孙崎元，孟姮，杨欢，张聪，郭鑫

北华大学附属医院医学影像中心，吉林吉林 132011；*通讯作者 孟姮 beihuamengheng@126.com

1 病例简介

女，61岁，主诉：间断上腹疼痛1个月，加重伴黑便 1周。门诊胃镜提示：胃底大弯侧占位病变，性质待定。专科检查：腹部平坦，上腹部剑突下深压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。上腹部CT（图1A～G），平扫示胃大弯后壁内可见团块状软组织肿块影，其内密度欠均匀，局部向胃壁外突出，边界较清楚，最大截面约 5.8 cm×5.2 cm，病灶周围可见多发结节影，直径0.5～1.3 cm；注射碘克沙醇（270 mgI/ml）75 ml行增强扫描，胃大弯侧病灶动脉期呈轻度强化，随时间延迟呈明显持续性强化，其内强化不均匀，周围多发结节呈明显强化。CT提示：恶性间质瘤伴淋巴结转移。行胃大部切除术，术中所见：肿块位于胃大弯后壁黏膜下层与浆膜间，大小6.0 cm×5.5 cm×5.2 cm，腹腔右侧粘连较重，侵及脾门；肿块切面呈灰白色，杂有淡黄色，质软，部分切面见囊腔，胃大、小弯脂肪中分别找到结节13枚、6枚，直径0.3～1.5 cm。病理结果见图1H。免疫组化：S100（弥漫+），SOX-10（+），CD117（-），Dog-1（少部分+），CD34（少部分+），肌动蛋白（平滑肌）（少部分+），结蛋白（-），Ki-67（5%+）。最终诊断：胃神经鞘瘤伴囊性变，淋巴结反应性增生。

图1 女61岁，胃神经鞘瘤。CT平扫轴位见胃大弯处有一5.8 cm×5.2 cm肿块影（箭），密度欠均匀，CT值约30 Hu（A）；动脉期轴位，病灶（箭）CT值约41 Hu（B）；静脉期轴位，病灶（箭）CT值约52 Hu（C）；延迟期轴位，病灶（箭）CT值约70 Hu（D）；CT平扫轴位可见多个反应性增大的淋巴结（箭，E）；动脉期冠状位可见病灶局部向外突出（箭，F）；静脉期矢状位可见病灶内强化程度不均匀（箭，G）；病理镜下见肿瘤梭形细胞呈编织状、栅栏状排列（HE，×20，H）

2 讨论

胃神经源性肿瘤包括神经鞘瘤（gastric schwannomas，GS）和神经纤维瘤，GS是一种起源于施万细胞的肿瘤，约占胃原发肿瘤的0.2%[1]，好发于中老年人，女性发病率高于男性。GS的临床表现无特异性，当病灶较大时部分患者可出现腹胀、腹痛、呕吐、黑便等症状。

胃部肿瘤性病变的影像学检查方法包括X线、CT、PET/CT、MRI，消化系统螺旋CT检查是胃部肿瘤的常规检查技术。GS的CT表现包括软组织肿块，边界清楚，密度均匀，可有较小的囊变坏死，少有钙化，增强扫描动脉期多强化不明显，门静脉期呈不均匀强化。本例与既往研究[2-4]报道的CT平扫及增强表现相似，动脉期轻度强化，门静脉期持续强化，峰值出现在延迟期；本例CT可清楚显示，肿瘤位于胃大弯后壁，呈椭圆形，大小（截面）约5.8 cm×5.2 cm，局部向胃壁外突出，边界较清楚，病灶周围见多发结节影。

本病需与以下疾病相鉴别，①胃间质瘤：好发于50岁以上人群，男、女发病率相近，常累及胃体及胃窦部，CT表现呈软组织密度肿块影，可向腔内外突出生长，恶性病灶直径多＞5 cm，可出现坏死、囊变、出血等，增强扫描多呈中等或明显强化。免疫表型上表达KIT蛋白（CD117）阳性是诊断间质瘤的特异性指标。②胃癌：好发于50～59岁，男性发病率高于女性，累及胃窦，小弯常见，CT表现为软组织肿块影固定于胃壁，常见胃壁增厚且柔韧度消失，呈僵直硬化改变，增强扫描呈显著强化。③胃淋巴瘤：好发于40～59岁，男性发病率高于女性，累及胃窦多见，CT表现以胃壁增厚为特征，呈广泛性或阶段性，具有一定的柔软性，可伴有胃周或腹膜后淋巴结增大，增强扫描呈一致性强化，但强化程度略低于正常胃壁。④胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤：好发于 40～60岁，多见于胃体及胃窦部，CT表现为软组织密度影，边界清晰，可向腔内外同时生长，增强扫描后病灶强化；当发生出血、坏死、囊变等改变，黏膜皱襞不完整时，应考虑有恶性倾向。

总之，胃神经鞘瘤的临床及影像学表现无特异性，术前常误诊为胃间质瘤、胃淋巴瘤等[5]，确诊需依靠病理和免疫组化检查。