胃癌术后合并重症医院获得性肺炎的临床分析

刘丽，王丽，罗青，曾红，李强

重症肺炎(severe pneumonia, SP)是一种进展性肺组织(细支气管、肺泡、肺间质)炎症，恶化加重形成，引起多器官功能障碍综合征[1-2]。根据获得环境不同主要分为重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)、重症医院获得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia, SHAP)和重症呼吸机相关性肺炎(severe ventilator acquired pneumonia, SVAP)等[3-4]。流行病学资料显示[5]，SHAP的病死率可高达70%。胃癌患者合并呼吸道疾病者多，术后易出现肺部并发症；加之恶性肿瘤患者往往存在各种基础疾病，机体抵抗力和免疫力较低下，且由于术后放化疗以及术后抗生素抗感染治疗等使得胃癌术后患者成为了院内感染的高危人群，一旦感染后肺部炎症进展迅速，极易进展为SHAP，严重影响患者的预后[6-7]。因此，了解胃癌患者术后并发SHAP的临床特点及相关诱发危险因素，对在围手术期采取积极的应对和处理措施，对降低胃癌患者术后SHAP的发生率及病死率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集攀枝花市第二人民医院2010年1月至2017年12月期间行胃癌根治术且术后并发SHAP的29例胃癌患者作为研究对象，同时按照1∶1的比例随机选取同时期29例胃癌根治术后未发生SHAP的患者作为对照。SHAP指患者入院时不存在感染，也未处于感染潜伏期，而在入院48h后在院内发生重症肺炎。重症肺炎的诊断标准：参照美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)的重症肺炎诊断标准[8-9]，有满足1项主要诊断标准或2项以上次要诊断标准即可诊断为SP，主要诊断标准：①气管插管需要机械通气，②感染性休克积极液体复苏后仍然需要血管活性药物；次要诊断标准：①呼吸频率≥30次/min，②Pa02/Fi02≤250mmHg，③多肺叶浸润，④意识障碍，⑤血尿素氮≥20mg/dL，⑥白细胞<4×109/L，⑦血小板<100×109/L，⑧中心体温<36℃，⑨低血压需要液体复苏。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料收集 回顾性调查患者的一般资料(包括姓名、性别、年龄、住院时间、手术时间、心肺疾病史、吸烟史、是否贫血等)，疾病情况(包括临床表现、肿瘤分期、肿瘤大小、病理类型、手术类型、机械通气时间、血清蛋白水平、治疗结局等)。

1.2.2病原学诊断 所有患者进行痰涂片及痰培养，在应用抗菌药物前采集痰液标本，所有标本应在2h内送检，挑取脓性部分涂片作革兰染色处理，镜检筛选合格标本进行检测。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

2010年1月至2017年12月期间攀枝花市第二人民医院行胃癌根治术后并发SHAP29例，发生率2.33%。其中男性21例(72.41%)，女性8例(27.59%)，男女性别比2.63∶1；年龄54～85岁，平均年龄(63.31±6.77)岁；行全胃切除术14例(48.28%)、远端胃切除术11例(37.93%)、近端胃切除术4例(13.79%)。其中死亡11例，病死率37.93%(11/29)。

2.2 SHAP发病率及病死率的性别差异

男性胃癌患者术后发生SHAP21例，发生率3.24%，女性发生SHAP8例，发生率1.34%，男性术后SHAP的发生率较女性更高(P<0.05)；男性SHAP患者死亡8例，病死率为42.11%，女性SHAP患者死亡3例，病死率为30.00%，病死率性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 SHAP发病率及病死率的性别差异

Table 1. Gender Differences in Morbidity and Mortality of SHAP

VariableMale [n(%)]Female [n(%)]χ2PMorbidity rate19 (3.2)10 (1.3)4.9340.026Mortality rate8 (42.11)3 (30.00)0.4080.523

2.3 SHAP患者临床表现

29例术后SHAP患者中咳嗽16例(55.17%)，意识障碍者9例(31.03%)，呼吸频率≥30次/min者21例(72.41%)，Pa02/Fi02≤250mmHg者23例(79.31%)，多肺叶浸润者9例(31.03%)，血尿素氮≥20mg/dL者12例(41.38%)，白细胞减少症者8例(27.59%)，血小板减少症者7例(24.14%)，血压<60/90mmHg的低血压者10例(34.48%)。同时并发呼吸衰竭者15例(51.72%)，并发肾衰竭者11例(37.93%)。

2.4 SHAP患者常见病原菌分布

29例术后SHAP患者的痰液标本中，共分离出病原菌36株，其中，革兰阴性菌为主占75.00%(27/36)、其次为革兰阳性菌占16.67%(6/36)、真菌占8.33%(3/36)。常见病原菌的主要分布情况，详见表2。

表2 SHAP患者常见病原菌分布

Table 2. Distribution of Common Pathogenic Bacteria in Patients with SHAP

VariableNConstituent ratio/%Gram-negative bacteria2775.00 Pseudomonas aeruginosa1027.78 Acinetobacter baumannii925.00 Klebsiella pneumoniae513.89 Escherichia coli38.33Gram-positive bacteria616.67 Staphylococcus aureus38.33 Staphylococcus epidermidis25.56 Streptococcus pneumoniae12.78Fungus38.33 Candida albicans25.56 Candida glabrata12.78Total36100.00

2.5 胃癌患者术后合并SHAP的危险因素分析

以胃癌患者术后是否合并SHAP作为因变量(术后合并SHAP胃癌患者：Y=1，术后未合并SHAP胃癌患者：Y=0)，以性别、年龄、住院时间、手术时间、心肺疾病史、吸烟史、是否贫血、手术类型、机械通气时间、血清蛋白水平等作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，按照对术后诱发SHAP的影响程度的大小(OR值)，独立危险因素依次为：机械通气时间(OR=3.17)、心肺疾病史(OR=2.257)、手术时间(OR=1.758)、住院天数(>30d)(OR=1.406)、吸烟史(OR=1.256)和年龄(>60岁) (OR=1.237)是诱发胃癌患者术后发生SHAP的独立危险因素。见表3。

表3 胃癌患者术后合并SHAP危险因素的Logistic回归分析

Table 3. Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Postoperative SHAP in Patients with Gastric Cancer

VariableOR (95%CI)βWald χ2PAge ≤60 years1 >60 years1.237 (1.043～1.467)0.2133.6350.024Length of stay ≤30 days1 >30 days1.406 (1.109～1.783)0.3414.5360.011Operation time1.758 (1.318～2.345)0.5645.7680.010History of cardiopul-monary disease No1 Yes2.257 (1.742～2.293)0.8143.1620.036Smoking history No1 Yes1.256 (1.012～1.558)0.2284.1230.016Mechanical ven-tilation time3.171 (2.467～4.075)1.1543.5320.033

3 讨 论

SP患者因病情进展迅速、病情危重，可导致多器官功能障碍，可危及患者生命[10]。胃癌患者术后由于食管括约肌张力下降，营养状况和免疫功能较差，术后卧床使患者易发生胃食管反流，导致致病菌直接进入气道，导致吸入性肺炎等肺部炎症的发生率大大增加。胃癌患者由于伴发各种基础疾病、免疫力低下，一旦发生肺部感染，极易发展成重症医院获得性肺炎，SHAP病死率较高，严重影响患者总体生存期[11-12]。了解胃癌术后合并SHAP患者的临床特点及相关诱发危险因素，有助于采取积极的围术期预防措施，对SHAP的防治有重要意义。

本研究结果发现，胃癌术后患者并发重症医院获得性肺炎的发生率为2.33%，病死率为37.93%。男性胃癌患者术后SHAP的发生率3.24%，女性为1.34%，男性术后SHAP的发生率明显高于女性 (P<0.05)；男性SHAP病死率为42.11%，女性病死率为30.00%，病死率性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。胃癌术后SHAP的发病率、病死率总体较高，应当引起临床高度重视，且男性患者具有更高的危险性，临床上应当重点监测。病原菌分布分析显示，革兰阴性菌是造成并发SHAP的主要致病菌，占75.00%，主要包括：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。这与谢可兵[5]、郭燕[6]等的研究结果一致，均显示以革兰阴性菌为主。

胃癌患者术后合并SHAP与机械通气时间(OR=3.17)、心肺疾病史(OR=2.257)、手术时间(OR=1.758)、住院天数(>30d)(OR=1.406)、吸烟史(OR=1.256)和年龄(>60岁) (OR=1.237)等有关。机械通气时间越长，从另外一个层面说明患者的病情越危重，患者更容易发生院内感染，进展为SHAP。有心肺疾病史患者，如COPD、高血压等疾病患者由于机体自身原因更容易发生院内感染[13]。手术时间越长，患者罹患院内感染的风险也会越大[14]；而长时间住院(>30d)会增加患者发生院内感染的概率[15]。随着年龄的增加，机体的抵抗力和免疫力的降低以及恶性肿瘤对机体的打击等均可造成患者院内感染风险的上升[16-17]。

综上所述，胃癌术后患者合并SHAP的发生率较高，且SHAP的病死率亦较高，SHAP的主要病原菌为革兰阴性菌，SHAP的诱发因素包括机械通气时间、心肺疾病史、手术时间、住院天数(>30d)、吸烟史和年龄(>60岁)。因此，建议在临床工作中要提高对胃癌患者合并重症医院获得性肺炎的重视程度，加强医院感染的管理工作，预防和减少感染的发生，从而有效降低胃癌患者术后SHAP的发生率及病死率。

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