腹腔镜与开放性腹壁切口疝修补术的疗效对比

董令仪 黄坤寨 江翰

[摘要]目的 比较腹壁切口疝患者行腹腔镜腹壁切口疝修补术与开放性腹壁切口疝修补术的疗效。方法 回顾性分析2011年2月～2016年1月在我院接受腹壁切口疝手术治疗的61例患者的临床资料，按手术入路分为腹腔镜组（30例）与开放组（31例）。比较两组患者的术中出血量、手术时间、使用引流管率、术后疼痛（止痛药使用时间）、排气时间、术后并发症发生率、术后住院时间及慢性疼痛率和复发率。结果 腹腔镜组患者的术中出血量少于开放组，使用引流管率低于开放组，术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者的手术时间、术后疼痛、排气时间、术后并发症总发生率、慢性疼痛率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜腹壁切口疝修补术疗效与开放性手术相同，但具有手术创伤小、术后住院时间短的优点。

[关键词]腹腔镜;腹壁切口疝;疝修补术

[中图分类号] R656.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（c）-0047-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open incisional hernia repair in patients with abdominal incisional hernia. Methods The clinical data of 61 patients who underwent abdominal incisional hernia surgery in our hospital from February 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into the laparoscopic group （30 cases） and the open group （31 cases） according to the surgical approach. The intraoperative bleeding volume， the operation time， the rate of using drainage tube， the postoperative pain （the duration of analgesics use）， the first flatus time， the incidence of postoperative complication， the length of postoperative hospital stay， the chronic pain rate and the recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume in the laparoscopic group was less than that in the open group， and the rate of using drainage tube in the laparoscopic group was lower than that in the open group， and the length of postoperative hospital stay in the laparoscopic group was shorter than that in the open group， the differences were statistically significant （P<0.01）. However， there were no significant differences in the operation time， the postoperative pain， the first flatus time， the total incidence rate of postoperative complication， the chronic pain rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The laparoscopic abdominal incisional hernia repair has the same effect as the open operation， but it has the advantages of minimal invasion and shorter postoperative hospital stay.

[Key words] Laparoscope; Incisional hernia; Hernia repair

腹壁切口疝是腹部手術后常见的医源性并发症之一，发病率为3%～29%[1]。切口疝一旦发生，不能自愈，均需积极治疗，主要的手术治疗方法为单纯缝合修补和使用材料的加强修补，后者可以通过开放或腹腔镜进行。目前认为采用补片修补具有明显的优势，可作为首选[2]。本研究回顾性分析了在我院接受腹壁切口疝手术治疗的61例患者的临床资料，旨在比较腹壁切口疝患者行腹腔镜腹壁切口疝修补术与开放性腹壁切口疝修补术的疗效，以期为临床工作提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年2月～2016年1月在我院普外科住院接受手术治疗的61例腹壁切口疝患者的临床资料，根据手术是否为腹腔镜手术或开放性手术将其分为腹腔镜组（30例）和开放组（31例）。腹腔镜组中，男12例，女18例;年龄27～82岁，平均（59.47±11.85）岁;体重指数（body mass index，BMI）19.56～33.29 kg/m2，平均（25.76±3.06）kg/m2;腹壁缺损最大径2.50～20.00 cm，平均（7.27±4.67）cm;其中中线切口疝16例，侧腹壁切口疝14例;美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级4例;所有患者手术方式均为腹腔内网片植入术（intraperitoneal mesh placement，IPOM）。开放组中，男13例，女18例;年龄36～87岁，平均（62.45±12.07）岁;BMI 18.36～33.90 kg/m2，平均（24.33±3.65）kg/m2;腹壁缺损最大径1.50～25.00 cm，平均（8.40±5.78）cm;其中中线切口疝19例，侧腹壁切口疝12例;ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例;IPOM术18例，腹壁肌肉前放置（Onlay）2例，腹壁肌肉后（或腹膜前间隙）（Sublay）放置网片修补术11例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者经影像学检查如彩超、CT等辅助检查确诊为腹壁切口疝，符合腹壁切口疝的诊断标准[2-3]。排除标准：因切口疝嵌顿行急诊手术、存在严重手术禁忌证者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉状态下接受手术。

1.2.1腹腔镜组  患者取仰卧位，根据切口疝的位置选择合适的穿刺点，一般使用3个5～10 mm的trocar。建立CO2气腹，维持气腹压力为12～15 mmHg。探查腹腔，将疝内容物还纳腹腔，必要时采用超声刀分离疝环周围粘连组织。利用勾线器使用普迪丝缝线经疝环两侧穿刺缝合关闭疝环，于皮下组织内打结固定缝线。取合适大小的补片，使用普迪丝缝线4点法固定后，将补片卷起经10 mm trocar送入腹腔，展开后补片边缘需超过疝环3～5 cm。采用勾线器将补片中点及3角预置的缝线拉紧并拉出腹壁外，使补片充分展开并与腹壁贴合，补片的防粘连面朝向腹腔。于皮下组织内将缝线打结，固定缝线，再采用钛钉或可吸收螺旋钉枪沿着补片和疝环打钉固定补片，尽量缩小钉之间的距离，减小间隙，使补片与腹壁贴合。检查确认无出血后解除CO2气腹，并关闭切口。

1.2.2开放组  ①Sublay术：患者取仰卧位，围绕原切口，逐层切开皮肤、皮下组织、分离粘连，游离疝囊，完整显露疝环，探查有无隐匿性疝，游离腹膜及腹肌筋膜间隙，至少超过疝环5 cm，根据术中测量疝环大小决定补片大小，将补片平铺于腹壁肌肉后鞘或腹膜前间隙，并将补片固定于周围的肌肉、腱膜组织上。手术创面确切止血，根据情况于补片表面留置引流管，逐层缝合皮下组织。②Onlay术：按上法找到疝囊，游离腹壁肌肉前鞘，补片放置于腹壁肌肉前鞘。③IPOM术：将疝内容物还纳腹腔。测量疝环大小，植入补片，对准缺损中央，将防粘连面朝向腹腔。采用勾线器将补片四角预置的缝线拉紧，使补片充分展开并与腹壁贴合，于皮下组织内将缝线打结关闭疝环。术后根据情况留置腹腔或腹壁引流管，逐层关闭切口。两组患者术后常规使用腹带加压包扎，术后3个月避免剧烈运动及重体力活动。

1.3观察指标及评价标准

收集两组患者治疗后的临床指标，包括术中情况（如手术时间、术中出血量、使用引流管率）、术后疼痛即止痛药物使用时间[根据视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评估，评分≥3分则使用止痛药物]、肠功能恢复指标（排气时间）、术后住院时间、术后并发症（如出血、血清肿、肺部感染、切口感染、肠穿孔、肠梗阻）、远期预后如慢性疼痛和复发率，并比较两组间差异。

1.4随访

采用电话或门诊随访，随访截止至2017年11月，中位随访时间46个月（22～80个月）。其中开放组2例患者因肿瘤进展、尿毒症过世。共失访3例，其中开放组2例，腹腔镜组1例，随访率为95.08%。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布者使用中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，其比较采用非参数检验Mann-Whitney检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

两组患者均顺利完成切口疝修补，住院期间未出现死亡病例，其中开放组有1例患者为腹腔镜中转开放手术。两组患者的手术时间、术后疼痛（止痛药使用时间）、排气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组患者的术中出血量少于开放组，使用引流管率明显低于开放组，腹腔镜组的术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者术后并发症主要为切口感染、肺部感染、出血、肠梗阻、肠穿孔、血清肿。两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。其中腹腔镜组肠穿孔及切口感染为同一例患者，该患者术后2 d出现腹痛腹膜炎，经腹腔镜探查后发现小肠穿孔，行腹腔镜下手术治疗后好转出院，无切口感染。

表2   两组患者术后并发症发生情况的比较（n）

2.3两组患者慢性疼痛率及复发率的比较

根据随访结果，发现腹腔镜组患者腹壁慢性疼痛3例，开放组2例，疼痛程度均较轻微，无需特殊处理，不影响日常生活和工作。腹腔镜组复发4例，开放组复发3例。两组患者的慢性疼痛率及复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3   两组患者慢性疼痛率及复发率的比较[n（%）]

3讨论

腹壁切口疝是腹部外科手术最常见的并发症之一，其主要与患者本身和（或）原手术操作的因素有关[3-4]，当术后切口发生感染时其发生率更高[5]。腹壁切口疝不能自愈，且由于腹腔内压的存在，其会随着病程延长和年龄增长有增大的趋势，因此所有切口疝，一经诊断，均应积极治疗[3]，而该病只能通过外科手术治愈[6]。本病主要采用人工合成材料进行修补，可以通过开放或腹腔镜技术两种方式[7]。目前腹腔镜技术已较广泛地应用于腹壁切口疝修补中，近年来的文献报道及本研究均提示其不仅具有微创的优点，也可以获得与开放性修补手术同样的效果[3，8-10]。

一项多中心随机对照研究结果显示[11]，开放性手术和腹腔镜手术治疗腹壁切口疝后出现的术后疼痛率无明显差异，但开放性手术组的切口感染率要高于腹腔镜手术组。在本研究中，腹腔镜组的术后并发症较开放组少，腹腔镜组患者术后止痛药的使用时间、切口感染率与开放组比较，差异无统计学意义（P>0.05），尚需要进一步扩大样本量進行研究。本研究中，腹腔镜组出现1例肠穿孔患者，可能与患者肠粘连严重及早期腹腔镜技术的不成熟有关，这些通过选择合适的病例、日益提高的腹腔镜技术及加强肠管的保护（如减少电凝、采用超声刀分离、遇到疝囊腹壁肠管粘连复杂、游离困难时及时中转开腹等）是可以尽量避免的。本研究中，开放组有1例患者为腹腔镜中转开放手术，术后效果良好。另外值得注意的是，开放组出现了3例肠梗阻，其中1例患者为术后29个月出现小肠梗阻，考虑为小肠粘连所致，经过保守治疗后好转，这也提示腹腔镜手术对腹腔内的干扰较小，肠粘连、肠梗阻的发生有减低的趋势。有文献报道，腹壁切口疝修补术后最常见的并发症为血清肿，也是最主要的并发症之一[12]，发生率为1%～24%[13]，绝大多数患者可于2～4周内可自行吸收，不需要特殊处理[10]。在本研究中，仅1例腹腔镜组患者出现血清肿，经穿刺抽液，加压包扎后好转。这可能与术中常规关闭疝环、缩小死腔、放置引流及术后腹带加压包扎有关。

另一项早期开展的前瞻性临床研究[14]比较了腹腔镜和开放下采用补片修补切口疝的两组患者的临床效果，腹腔镜组的术中出血量及伤口引流明显少于开放组，但手术时间长于开放组，围术期并发症发生率高于开放组，疼痛与恶心评分在两组间无差异，腹腔镜组与开放组的复发率相仿，提示腹腔镜腹壁切口疝修补可以获得与开放性手术修补相似的临床效果。本研究中，腹腔镜组的术后住院时间明显短于开放组，腹腔镜组的术中出血量明显少于开放组，并能明显减少引流管的使用（P<0.05）。本研究中，腹腔镜组的术后并发症较开放组减少，提示腹腔镜手术在腹壁切口疝修补中具有创伤小、恢复快等优势;而两组患者的复发率相似，差异无统计学意义，同时提示了腹腔镜技术具有与开放手术同样的临床疗效。宋健[10]回顾性分析了55例腹腔镜下腹壁切口疝修补术患者的临床资料，显示对患者进行积极的术前准备后进行腹腔镜微创手术的治疗是安全可行的，能够促进患者快速康复，降低相关并发症及切口疝的复发。另外，王嘉等[9]对比分析了老年患者开放与腹腔镜腹壁切口疝修补术两者的疗效，提示腹腔镜技术在老年疝的应用中同样是安全有效的，且腹腔镜切口疝修補术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。在本组研究对象中，共有22例（腹腔镜组8例）年龄≥65岁的老年患者，均未出现严重的心肺并发症，手术后顺利出院，提示腹腔镜技术在老年患者中的应用也是安全有效的。随着腹腔镜技术的飞速发展和进步，其将逐渐显示出在腹壁切口疝治疗方面的微创优势[15]。

综上所述，腹腔镜手术可以达到与开放性手术相同的腹壁切口疝修补效果，并已显示出一定的优势，可以明显减少术中出血量及引流管的使用、缩短患者术后住院时间。

[参考文献]

[1]解轶声，李健文.腹腔镜手术治疗腹壁切口疝现状和趋势[J].中国实用外科杂志，2008，28（12）：1072-1074.

[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）[J].中国实用外科杂志，2014，34（6）：487-489.

[3]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华外科杂志，2018，56（7）：499-502.

[4]李骥宇，崔明，朱俊，等.腹壁切口疝的治疗进展[J].西南国防医药，2018，28（8）：797-798.

[5]曹延宝，韩晓鹏，李三党，等.腹腔镜下疝修补术治疗肥胖患者巨大切口疝21例的经验总结[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2015，9（4）：302-305.

[6]李赞林，李义亮，克里木，等.腹壁切口疝的外科治疗体会[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（2）：101-104.

[7]唐建雄.浅谈我国腹壁切口疝的治疗进展及未来发展方向[J].中华胃肠外科杂志，2018：21（7）：729-733.

[8]康德新，刘威，张磊，等.腹腔镜切口疝修补术与开放式切口疝修补术在治疗腹壁切口疝的术式选择与疗效对比分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2016，10（6）：455-457.

[9]王嘉，安伟德，李玉文，等.腹腔镜与开放手术治疗老年腹壁切口疝的临床研究[J].中华实验外科杂志，2015，32（2）：400-402.

[10]宋健.腹腔镜下腹壁切口疝修补术的临床疗效[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（2）：124-126.

[11]Rogmark P，Petersson U，Bringman S，et al.Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair： a randomized multicenter controlled trial：the Pro LOVE（prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations）trial[J].Ann Surg，2013，258（1）：37-45.

[12]王平.腹腔镜腹部疝修补术后血清肿分型的解读[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，4（7）：107-108.

[13]谢佳明，吴浩荣，谷春伟，等.腹腔镜下腹壁切口疝修补术41例疗效分析[J].中国实用外科杂志，2012，32（6）：476-478.

[14]Hasan H，Eker Bibi ME，Hansson MB，et al.Laparoscopic vs. open incisional hernia repair a randomized clinical trial[J].JAMA Surg，2013，148（3）：259-263.

[15]杨福全.腹壁切口疝的治疗进展和面临的挑战[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：199-202.

（收稿日期：2018-11-19  本文编辑：祁海文）