脐动脉置管行有创血压监测在新生儿持续肺动脉高压中的临床应用

林伟俊 程琳 黄武珍 廖华玉 莫彩丽 钟家欢 韦红艳

（柳州市工人医院新生儿科 广西柳州 555005）

新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是新生儿时期的危重疾病，低氧血症是该病的主要特征，临床吸氧后紫绀一般不能缓解，相同的机械通气参数下，氧饱和度波动大。由于该病发病急促，病情凶险，尽早识别并进行有效的治疗变得十分关键。PPHN的临床治疗原则是保持最佳肺容量、维持正常心功能、纠正酸中毒、使用肺血管扩张剂以及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗[1]，而对于尚未开展ECMO的医疗机构，保证通气、维持正常心功能、维持内环境稳定、合理使用肺血管扩张剂等治疗手段的良好运用，可以救治大部分PPHN患儿。合理有效的运用血管活性药物在维持正常心功能、扩张肺血管中起着重要的作用，而准确的血压监测在指导血管活性药物的选择和使用剂量中则发挥着至关重要的作用。有创血压监测作为NICU监测患儿生命体征的重要方法，可以更准确、更直接地反映机体整体组织灌注的情况，及时提供患儿血流动力学的变化趋势，为临床医生评估患儿病情变化及制定下一步诊疗方案提供了直接的证据[2]。本研究对34例PPHN患儿实施脐动脉置管（umbilical artery catheterization，UAC）和桡动脉置管行有创血压监测，比较两种方式的导管置管成功率、留置时间、疼痛程度、感染风险和监测值，初步探讨临床上采用脐动脉置管行有创血压监测的可行性。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2017年1月至2018年12月我院新生儿科收治的34例PPHN患儿为研究对象，采用随机数字法进行随机分组，试验组与对照组各17例。试验组与对照组患儿在平均胎龄（37.24+±2.36周vs 37.69±2.20 周，t=0.569，P=0.573） 和平均体重 （2.87±0.55kg vs 2.95±0.53kg,t=0.422，P=0.676）的差异无统计学显著性。两组患儿在性别、是否足月及相关疾病方面情况的比较，差异均无统计学显著性（P>0.05，见表1），具有可比性。本研究方案经医院伦理委员会书面审查通过，入选儿童的监护人均对本研究知情并签署知情同意书。

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1.2 方法

1.2.1 材料和设备：脐动脉导管使用Utah Medical Products,Inc生产的脐血管导管，型号3.5F；外周静脉采用BD静脉留置针（Y型）24G；压力传感器；多功能监护仪：PHILIPS MP5。

1.2.2 方法：两组患儿均给予高频呼吸机辅助通气、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，通过多功能心电监护仪所示血氧饱和度、血压水平，调整血管活性药物的种类和剂量（米力农、多巴胺、肾上腺素等），以能使患儿氧饱和度维持在相对稳定的动脉血压水平为参考。试验组对患儿行UAC置管，经压力传感器接多功能监护仪监测动脉血压，对照组采用静脉留置针行桡动脉穿刺置管，经压力传感器接多功能监护仪监测动脉血压。

1.2.3 观察指标：记录两组患儿置管成功率、留置时间、感染率、血压监测值差异、疼痛差异。

导管的拔管指征：(1)病情改善，持续有创动脉血压监测与无创动脉血压监测的收缩压、舒张压和平均动脉压数值已经存在良好的相关性，无需再频繁监测动脉血气，可采用足跟微量血进行毛细血管血气分析；(2)出现血小板减少、栓塞、渗血、高血压、坏死性小肠结肠炎、导管相关性感染等；(3)导管留置时间已达7天。

疼痛差异评估：使用早产儿疼痛评分简表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）评价。该表由7个指标组成，包括3个行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟）、2个生理指标（心率和SaO2）、2个相关指标（觉醒程度、面部运动)，评分值为0～3。早产儿总分为21分，足月儿总分18分[3]。

1.2.4 统计学处理：采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

试验组与对照组患儿疼痛评分（6.18±1.24分vs 9.94±1.39分，t=8.342，P＜0.001）的差异具有统计学显著性。

试验组置管成功16例，对照组置管成功11例，两组患者置管成功率差异具有统计学显著性（94.1%vs 64.7%，X2=4.497，P=0.034）。在置管成功的患儿中，试验组和对照组各有1例出现了感染，感染率分别为6.3%和9.1%，差异不具有统计学显著性（P=0.658，采用Fisher的精确检验）。

分别对比两组患儿监测获得的收缩压、舒张压、平均动脉压，其数值的差异不具有统计学显著性；两组患儿导管留置时间的差异具有统计学显著性，详见表2。

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3 讨论

血压测量是NICU监测危重患儿生命体征最常用，也是最重要的方法之一，不仅可以间接反映患儿心肌射血功能、心肌收缩力、心脏负荷及循环血量的变化，还能反映新生儿组织灌注情况，血压测量分为有创血压测量和无创血压测量两种。有创血压能准确、直观地监测血压，及时提供血流动力学变化。及时、准确的监测PPHN新生儿的血压，可有效的指导临床合理使用血管活性药物，提高抢救成功率。

本研究通过对PPHN患儿分别采用脐动脉和桡动脉置管进行监测有创血压，选用同样的密闭式压力传感器和测量方法，结果显示两种方式测得的有创血压值无明显统计学差异（P＞0.05），表明脐动脉置管测得的血压值与外周动脉置管测量值同样具有可靠性。同时发现，与桡动脉置管相比，脐动脉置管穿刺成功率明显升高，留置时间明显延长（P＜0.05）。

分析原因如下：新生儿血管较细，外周穿刺较困难，且桡动脉穿刺为盲穿，手腕部可活动，不易固定，易出现导管打折，渗血，导致置管成功率低于脐动脉，留置时间短于脐动脉；而脐动脉穿刺为肉眼可视下穿刺，成功率高，易固定，且固定后不易脱管及渗血，脐血管导管管径较桡动脉留置针粗，不易出现堵管，在使用的前5天内，留置脐动脉导管可能不会增加血栓形成的风险[4]，故留置时间长。我们通过比较两种方式对新生儿造成的疼痛程度发现：相较于桡动脉置管，脐动脉穿刺置管的疼痛程度明显减轻（P＜0.05），我们分析这主要是因为新生儿脐部无神经末梢分布。另一方面，疼痛程度减轻可缓解患儿因疼痛刺激造成肺血管痉挛加重，有利于维持血氧饱和度的稳定，故脐动脉置管监测有创动脉血压符合PPHN患儿应尽量减少刺激及操作的要求。

最后，我们发现两种方式在发生感染风险方面无明显统计学差异（P>0.05），在脐动脉置管中，规范冲封管，正确应用有创动脉血压监测，严格执行无菌操作，规范更换敷料及输液接头，可有效减少导管相关性感染的发生[5]。来自随机试验的证据不足以支持或反驳预防行使用抗生素，一旦初始培养物排出动脉导管感染，就没有证据支持持续使用抗生素[6]。

PPHN也称为持续胎儿循环，是指新生儿在出生后肺循环压力以及阻力不断增高，使胎儿循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，引起心房和（或）动脉导管水平血液右向左分流，出现严重低氧血症，是一种危重急症，其病因有多种，病死率较高。随着医疗技术水平的提高，高频通气呼吸机、西地那非、一氧化氮（nitric oxide，NO）吸入以及发达地区的ECMO等抢救治疗手段的应用，PPHN的抢救成功率得到大幅度提高。但对于欠发达地区，对于尚未开展NO吸入及ECMO的医疗机构，有效的有创血压监测，合理的使用血管活性药物维持目标血压，联合高频呼吸机辅助通气，已能对大部分危重PPHN患儿进行积极救治，并取得良好的治疗效果。PPHN患儿血流动力学不稳定，一方面需要准确地掌握患儿的血压状况，及时调整血管活性药物种类及维持剂量，提高体循环血压对抗肺动脉高压，逆转动脉导管和（或）心房水平分流，维持氧和；另一方面护理上强调各种操作集中，尽量减少对患儿的刺激，减少氧饱和度的波动。因此，UAC的应用不仅可以实时监测患儿收缩压、舒张压及平均动脉压，为临床诊疗提供有效依据；其置管成功率高、留置时间长、对患儿的疼痛刺激小，以及可以减少护理工作量、有效提高PPHN患儿的救治成功率，故值得临床推广和应用。