以横贯性脊髓炎为首发表现的系统性红斑狼疮1例报告

景佼佼 周慧玲 王佳琦 李胜

* 大连医科大学附属第一医院神经内科(大连 116011)

狼疮性脊髓炎（lupus myelitis）是一种相对罕见但严重的系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）并发症，在SLE人群中的发病率约为1%；女性好发，约占88.8%；通常预后不良，早期积极应用有效的抗炎疗法（如糖皮质激素）有助于改善预后[1]。当SLE患者在早期以脊髓炎症状起病而其他系统受累征象不典型时，容易导致诊断和治疗的延误。我们报告1例以横贯性脊髓炎为首发表现的男性SLE患者，以期为狼疮性脊髓炎的早期诊断和早期治疗提供借鉴。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，男，31岁，因“双下肢无力4个月，排尿困难3个月，加重5 d”于2018年8月15日入院。患者4个月前渐出现双下肢无力，走路偶有踩棉感，休息后可缓解，未在意。3个月前出现腰痛，排尿感费力，就诊于外院诊断为腰椎间盘突出症。2个月前出现尿潴留加重伴双下肢麻木，偶有便失禁，于外院住院，诊断为“脊髓病变，脊髓炎？”，予留置导尿、营养神经等治疗20 d后，开始出现尿失禁。入院5 d前双下肢麻木无力、尿便失禁症状较前明显加重，蹲起困难，行走需旁人扶助，遂转入我院。既往痛风病史半年。个人史、家族史无特殊。

1.2 体格检查体温37.6℃，脉搏96次/min，呼吸16次/min，血压105/60 mmHg。体型肥胖，神清语明，颅神经正常。双下肢肌张力减低，双上肢肌力5级，双下肢肌力近端3级，远端4级；双侧胸12水平以下痛觉减退；双侧腹壁反射、提睾反射未引出，双上肢腱反射正常，双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，双侧 Babinski’s征阳性；尿便失禁。

1.3 辅助检查颅脑及颈椎MRI平扫未见明显异常 （图1A、B）；胸椎 MRI示胸 9～10椎体水平髓内多发 T2WI高信号改变（图1C、D）。视觉诱发电位：双侧波幅下降，潜伏期值未见明显异常。血尿酸 677 μmol/L（正常值 208～428 μmol/L）。 尿常规：镜检 WBC 满视野，管型计数 2.97 μL-1（正常值 0～0.89 μL-1）。 红细胞沉降率（ESR）：46 mm/h（正常值0～15 mm/h）。血清免疫学指标：免疫球蛋白A 5.12 g/L（正常值 0.7～4.0 g/L）、免疫球蛋白 G 21.3 g/L（正常值 7～16 g/L）、补体成分 C3 0.504 g/L（正常值 0.9～1.8 g/L）、补体成分 C4 ＜0.072 g/L（正常值 0.1～0.4 g/L）；抗核抗体滴 度 1∶3200（正常值 1：＜100）、nRNP/Sm 抗体（+++）、Sm抗 体（++）、双链 DNA（dsDNA）抗体 800 IU/mL（正常值＜100 IU/mL）、核小体抗体（+）、组蛋白抗体（++）；Coombs试验及抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体和狼疮抗凝物）均为阴性。入院第2 d行腰椎穿刺，脑脊液压力210 mmH2O，外观淡黄色透明，葡萄糖2.04 mmol/L（正常值 2.2～3.9 mmol/L），蛋白定量 1.8 g/L （正常值0.12～0.6 g/L），WBC 23×106L-1（正常值 0～15×106L-1），IgG 285 mg/L（正常值 10～40 mg/L）。 血常规、肾功、电解质、肌酶谱、维生素B12、叶酸及肿瘤标志物均正常。血清及脑脊液IgG寡克隆区带、血清及脑脊液中枢神经脱髓鞘疾病抗体谱（包括抗 MBP抗体、抗 MOG抗体、抗 AQP4抗体）均为阴性。

图1 颅脑及脊髓MRI(2018年8月17日)A、B：颅脑及颈椎MRI未见明显异常；C：胸椎MRI正中矢状位T2WI示胸9～10椎体水平髓内多发斑点状高信号(箭头示)；D：胸椎MRI轴位T2WI示胸9椎体水平髓内弥漫性高信号，灰白质界限不清

1.4 诊断治疗与随访本例患者符合横贯性脊髓炎的诊断标准[2]，同时也符合美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE诊断标准[3]以及1999年推荐的狼疮性脊髓炎的诊断标准[4]，诊断考虑为狼疮性脊髓炎。入院第8 d开始给予甲泼尼龙静脉滴注，500 mg/d，连用3 d后逐渐减量，随后替换为口服醋酸泼尼松片并逐渐减量。2018年9月12日转往风湿免疫科，给予环磷酰胺400 mg静脉滴注，每3～4周1次；甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg鞘内注射，每3～4周1次；羟氯喹片口服，0.4 g/d治疗。2019年1月7日随访患者，双下肢肌力4级，可独立行走，感觉平面下降至腰1水平，仍偶有尿便失禁症状。复查胸椎MRI可见在T2WI上病灶范围有所缩小，信号强度减弱。

2 讨论

在有明确SLE背景下出现横贯性脊髓炎时，在除外其他病因后，对狼疮性脊髓炎一般不难作出诊断[1]。值得注意的是，脊髓炎可作为SLE的首发症状出现[5～6]，此时患者的临床表现可能存在明显的异质性，SLE的诊断相对困难[1]。目前临床上诊断SLE仍普遍采用1997年ACR推荐的分类标准[3]，共包括11项标准，诊断SLE至少需要符合其中的4项，而免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义[7]。本例患者为年轻男性，既往无SLE病史，本次发病以横贯性脊髓炎为首发表现，入院后尿检显示管型计数增高，提示有肾脏损害，经进一步检查发现有多项免疫学指标异常，尤其是抗核抗体滴度显著增高，抗dsDNA抗体和抗sm抗体强阳性，满足SLE诊断标准[3]。

神经精神狼疮的临床表现多样[8]，SLE也可并发急性播散性脑脊髓炎[9]、多发性硬化[10]或者视神经脊髓炎[5～6]等，这些疾病均可累及脊髓，甚至可作为首发表现，鉴别诊断时需要考虑到。脊髓和颅脑MRI对于排除脊髓压迫症和鉴别急性脱髓鞘性脊髓炎的亚型及其他神经精神狼疮疾病至关重要[1]。本例患者经过详细的MRI检查以及IgG寡克隆区带、视神经脊髓炎谱系疾病相关抗体检测，可排除上述疾病，故狼疮性脊髓炎诊断明确。脊髓炎根据MRI上脊髓受累节段的长度可分为短节段（≤3个椎体节段）型和长节段型（＞3个椎体节段）两种[1]。既往研究显示，狼疮性脊髓炎大多数（近70%）表现为长节段型[11]，最常受累的节段为颈髓到中下段胸髓[12]。本例狼疮性脊髓炎患者的病灶范围仅限于胸9～10两个节段，符合短节段型，临床上相对少见。

狼疮性脊髓炎的治疗迄今仍缺乏循证医学依据，主要方法包括甲泼尼龙静脉冲击治疗、静脉注射环磷酰胺、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、利妥昔单抗和其他免疫抑制剂等[1,13]。糖皮质激素和环磷酰胺联用有助于改善患者预后[5,13]。本例患者采用了甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击方案，同时给予了甲氨蝶呤+地塞米松鞘内注射和羟氯喹口服治疗，随访4个月仍遗留双下肢无力及尿便失禁。国内外研究均表明狼疮性脊髓炎的总体预后较差，多数患者可遗留明显的神经功能缺损或反复复发[5～6,12]。有报道，狼疮性脊髓炎患者的复发率可高达50%[5]。因此，对于本例患者的长期预后尚需密切随访观察。

总之，当临床上遇到以横贯性脊髓炎为首发表现的年轻患者时，应该考虑到狼疮性脊髓炎的可能性，应积极寻找有助于诊断的临床线索，一旦发现SLE相关的免疫学指标异常，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。