腰椎间盘突出症术中神经根鞘内及其周围用药疗效研究

李奕军，唐福波，张家立*，杨辉，陈德强，邓文仕，黄国珠，魏卫兵，陈震

本研究通过术中使用椎旁神经药物（罗哌卡因、曲安奈德、维生素B12混合液）阻滞法治疗腰椎间盘突出症，比既往单独使用地塞米松、利多卡因、维生素B12可能具有更强、更持久、更全面的抗炎、止痛、营养神经作用；混合液配合神经根鞘内注射可能作用更为直接，达到快速起效的目的；混合液联合明胶海绵可能使药物稀释弥散的时间更久，作用时间更长，为术后神经根性疼痛患者的临床治疗、提高术后疗效提供重要依据。

传统的骶管注射或硬膜外置管用药是治疗腰椎间盘突出症（LDH）的常用保守治疗方法，且有较好的治疗效果［1］。另外，已有研究证实术中使用神经阻滞药物可以减少LDH 或神经损伤术后早期水肿反应引起的神经根性疼痛，并提高手术效果，其主要应用的椎旁神经阻滞药物包括地塞米松、维生素B12、利多卡因和0.9%氯化钠溶液，这些药物分别具有局部神经根周围的抗炎、止痛和营养神经的作用［2-3］。几种药物的组合符合药代动力学和药物个体化原则，其安全性、可行性和实用价值已被证实［4-5］。本研究组前期亦证实了神经阻滞药物可以缓解LDH 术中引起的神经根疼痛［6-7］。然而，用于神经根及其周围的神经阻滞药物作用时间短。为此，本研究自制3 种药物混合液，并观察其神经根鞘内及其周围用药能否提高神经根及其周围的药物作用时间，延长镇痛时间，提高术后疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者均为具有典型神经症状的LDH；（2）MRI 或CT 平扫示椎间盘突出并压迫相应神经根，有或无椎管狭窄；（3）经系统保守治疗后症状无改善或加重。排除标准：（1）腰椎X 线动力位片示有腰椎不稳或滑脱；（2）MRI 平扫示多节段椎间盘突出；（3）术后同一椎间盘节段复发。

1.2 研究对象 根据纳入与排除标准，选取2015 年3月—2018 年3 月于广西中医药大学第一附属医院行椎板开窗髓核摘除、神经根管扩大术治疗的LDH 患者90例。其中男51 例，女39 例；年龄30～85 岁，平均年龄（54.5±11.7）岁；病程3～30 个月，平均病程（13.6±4.6）个月；纳入患者均为单节段椎间盘突出，并根据腰椎MRI 或CT 提示L4/5椎间盘突出49 例，L5/S1椎间盘突出24 例，L3/4椎间盘突出7 例。采用随机数字表法将患者分为A 组（n=30，给予神经根鞘内及其周围用药）、B 组（n=30，给予神经根鞘内用药）、C 组（n=30，不做特殊处理）。

1.3 治疗方法 患者均全身麻醉，取俯卧位，常规行椎板开窗髓核摘除、神经根管扩大术；然后配置好3种药物的混合液，其比例为0.2%罗哌卡因注射液1 支（10 ml∶20 mg）+曲安奈德注射液1 支（1 ml∶40 mg）+维生素B12注射液1 支（2 ml∶0.5 mg）。在关闭术口前，A 组用注射器吸取混合液0.3～0.5 ml 行神经根鞘内注射，然后将2 块明胶海绵（6.0 cm×2.0 cm×0.5 cm）用剩余混合液浸泡后覆盖在神经根及骨窗；B 组用注射器吸取混合液0.3～0.5 ml 行神经根鞘内注射；C 组椎间盘减压后不做特殊处理。放置引流管后逐层缝合伤口。手术由同一组医师（主任或副主任医师）完成。

1.4 术后处理 术后3 组均未使用脱水、非甾体类抗炎药和糖皮质激素。引流量＜60 ml/d 时（术后2～3 d）拔除引流管。若患者腰背部疼痛不明显，嘱其戴腰围下床活动及进行腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标 收集患者一般资料（包括性别、年龄、病程、突出节段）、术后卧床时间、术后住院时间、术后神经根性疼痛情况；记录术前、术后第1、3、6、10天视觉模拟评分法（VAS）评分，第3、6、10 天日本骨科学会治疗评估评分法（JOA）评分；观察不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用 LSD-t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 3 组患者性别、年龄、病程，突出节段比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 术后卧床时间、术后住院时间、术后神经根性疼痛情况比较 3 组患者术后卧床时间、术后住院时间、术后神经根性疼痛情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组、C 组术后卧床时间、术后住院时间长于A 组，术后神经根性疼痛发生率高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组术后卧床时间、术后住院时间长于B 组，术后神经根性疼痛发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 VAS 评分比较 干预方式与时间在VAS 评分上存在交互作用（P＜0.05）；干预方式、时间在VAS 评分上主效应显著（P＜0.05）。B 组、C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组、B 组、C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分均低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 JOA 评分比较 干预方式与时间在JOA 评分上存在交互作用（P＜0.05）；干预方式、时间在患者JOA 评分上主效应显著（P＜0.05）。B 组、C 组术后第6、10天JOA 评分低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组术后第6、10 天JOA 评分低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组、B 组、C 组术后第3、6、10 天JOA 评分均高于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表13 组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the 3 groups

2.5 不良反应 3 组患者均无明显不良反应。

3 讨论

椎板开窗髓核摘除、神经根管扩大术是治疗LDH的经典术式，其具有操作安全、创伤小、疗效确切、费用低廉、复发率低等优势。本研究结果显示，A 组、B 组、C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分均低于本组术前；A 组、B 组、C 组术后第3、6、10 天JOA 评分均高于本组术前，说明传统椎板开窗髓核摘除、神经根管扩大术治疗LDH 能明显缓解患者腰腿痛等症状，疗效确切。

然而术后早期切口疼痛及神经根性疼痛是LDH 术后常见的症状，也是影响患者早期疗效的主要原因之一。本研究90 例患者中有35 例（38.9%）出现术后神经根性疼痛，与其他研究结果相似［8］。目前认为，导致神经根炎症及水肿的病因主要包括：（1）在椎间盘切除术过程中机械牵拉对神经根的刺激作用，导致炎性递质的合成和释放、毛细血管通透性增加，并引起局部水肿。（2）周围炎性损伤因素的化学刺激。神经根和神经鞘在不同种类的炎性因子刺激下进行电传导，引发神经根性疼痛。周围骨神经根软组织损伤产生的肿瘤坏死因子α（TNF-α）可激活单核细胞和中性粒细胞［9］，也作用于神经根并诱发化学性神经根性疼痛［10-11］。（3）神经根性疼痛阈值下降，对周围损伤因素敏感。术后产生的炎性递质可刺激神经根和神经节的渗出，引起神经缺血和水肿，降低神经根性疼痛阈值［12］。（4）切开组织水肿、炎症渗出增加亦可刺激神经根及腰肌引起腰腿疼痛。（5）神经根缺血再灌注损伤。此外，有研究表明，P38 丝裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）可被局部缺血和炎性因子直接激活，从而间接刺激白介素（IL）-1、IL-6、TNF-α 和环氧合酶2（COX-2）的上调，加快细胞传导过程中神经传导和退变的进程，诱发神经根性疼痛，而将抑制P38 分泌的药物注入神经根鞘内，便可减少神经根性疼痛的发生［13］。同时在炎性因子刺激下诱导产生的COX-2 可以刺激前列腺素类物质的释放，导致神经根性疼痛的发生，将药物注入神经根鞘内可以减少COX-2 的产生，达到阻滞神经根冲动传导和减轻疼痛的目的［14］。

表23 组患者术后卧床时间、术后住院时间、术后神经根性疼痛情况比较Table 2 Comparison of postoperative bedridden time，postoperative hospital stay and postoperative radicular pain among the 3 groups

表33 组患者不同时间VAS 评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores among 3 groups at different times

表33 组患者不同时间VAS 评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores among 3 groups at different times

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05

组别 例数 术前 术后第1 天 术后第3 天 术后第6 天 术后第10 天A 组 30 7.0±0.8 2.2±0.6c 1.7±0.7c 1.5±0.5c 1.5±0.5c B 组 30 7.2±0.9 2.4±0.5ac 2.4±0.8ac 2.0±0.6ac 1.8±0.6ac C 组 30 7.0±0.7 3.9±0.6abc 4.2±0.8abc 2.5±0.5abc 2.3±0.5abc F 值 F交互=10.260，F组间=130.460，F时间=717.961 P 值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

表43 组患者不同时间JOA 评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of JOA scores among 3 groups at different times

表43 组患者不同时间JOA 评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of JOA scores among 3 groups at different times

注：与A 组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05；与术前比较，cP＜0.05

组别 例数 术前 术后第3 天 术后第6 天 术后第10 天A 组 30 10.7±1.0 21.2±0.7c 24.0±0.7c 24.5±0.7c B 组 30 10.8±0.7 21.4±0.9c 23.1±0.8ac 23.4±0.7ac C 组 30 10.6±1.3 21.3±0.9c 21.9±0.7abc 22.4±0.9abc F 值 F交互=12.446，F组间=39.693，F时间=4076.974 P 值 P交互＜0.001，P组间＜0.001，P时间＜0.001

针对传统椎板开窗减压术后出现神经根性疼痛情况，目前的主要治疗方法有术后甘露醇脱水疗法、糖皮质激素冲击疗法和使用非甾体类抗炎药，有些患者则需要联合强效镇痛药物，但效果有限且不良反应多［15-16］。而有些学者已研究证实术中使用神经阻滞药物可以减少LDH 或神经损伤术后早期水肿引起的神经根性疼痛，并能提高手术效果，减少全身不良反应的发生，其主要应用的椎旁神经阻滞药物包括地塞米松、维生素B12、利多卡因和0.9%氯化钠溶液［2-3］。然而，用于神经根及其周围的神经阻滞药物作用时间短、疗效有限，仍有进一步研究的必要性。本研究组选择术中神经根鞘内注射药物及其周围用浸泡过的明胶海绵覆盖，达到消炎、消肿作用，而且明胶海绵浸泡药物后，药物能缓慢释放，延长作用时间；同时，罗哌卡因及曲安奈德作用时间优于利多卡因及地塞米松。本研究中使用的药物是曲安奈德注射液、罗哌卡因注射液和维生素B12注射液的混合物。曲安奈德最大的作用特点是其强大的抗炎作用，可减轻化学、免疫和物理等因素所引起的炎症。罗哌卡因具有长期效应和强大的麻醉性能，是一种酰胺局部麻醉剂，对神经根的麻醉作用可以防止局部病灶向大脑中枢发送疼痛信号以达到止痛效果［17］。低浓度的罗哌卡因可以产生明显的感觉阻滞和运动阻滞分离，并阻断皮下刺激的传导，给予神经系统休息、调整和修复的机会。维生素B12可以为神经组织提供营养，减少受损神经的异常放电，间接缓解疼痛［18］。几种药物的组合符合药代动力学和药物个体化原则，其安全性，可行性和实用价值已被以前的研究证实［4-5］。本研究结果显示，B 组、C 组术后卧床时间、术后住院时间长于A 组，术后神经根性疼痛发生率高于A 组；C 组术后卧床时间、术后住院时间长于B 组，术后神经根性疼痛发生率高于B 组；干预方式与时间在VAS评分上存在交互作用，干预方式、时间在VAS 评分上主效应显著，B 组、C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于A 组，C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于B 组；干预方式与时间在VAS 评分上存在交互作用，干预方式、时间在VAS 评分上主效应显著，B 组、C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于A 组，C 组术后第1、3、6、10 天VAS 评分高于B 组；说明用罗哌卡因注射液、曲安奈德注射液、维生素B12注射液3 种混合液浸泡明胶海绵覆盖神经根及骨窗，能够增强镇痛疗效，延长镇痛时间，减少术后神经根性疼痛的发生，比单纯神经根鞘内注射罗哌卡因注射液、曲安奈德注射液、维生素B12注射液3 种混合液效果更优。另外，术后早期功能锻炼能使患者快速康复，降低住院费用，提高患者满意度。

值得注意的是，术前应严格控制适应证，如椎间盘突出节段不稳定，巨大椎间盘突出、开窗难以切除者，椎体后缘离断或较大的后纵韧带钙化，中央管狭窄，极外侧椎间盘突出等，因上述情况常需切除更多的骨质而影响腰椎节段稳定性，从而再次引起术后腰腿痛，因此常需融合固定术。术中减压操作要动作轻柔、术野清楚、减压彻底，对于神经根或马尾神经损伤，一般为牵拉伤，术中助手牵拉神经拉钩时应特别注意要领，要十分轻柔，避免过度向中线牵拉。开窗不能太小，保持术野清楚，如突出的间盘特别大，宁可牺牲部分小关节以获得充分的侧方暴露。少数为误切损伤，如发现误切，应尽量做端端吻合。预防该类损伤的要点是始终坚持“不见神经根不切间盘”的原则。术中使用髓核钳切除突出、变性及游离的髓核组织时，注意一定要让钳口闭合后再进入椎间隙，避免损伤神经根，并且尽可能多地切除髓核组织，以防止术后复发。在手术结束前，椎间隙内应反复冲洗，取尽残留的椎间盘碎片；松开神经拉钩，观察神经根的活动度，如能自由地横向移动1 cm，表明神经根减压充分、神经根已松弛，否则应再探查椎间盘切除是否彻底，或是否伴有神经根管狭窄。如伴有神经根管狭窄需做根管扩大，只需沿神经根走行方向切除部分下位椎骨的上关节突内缘即可。术后应嘱患者积极进行直腿抬高及腰背肌功能康复锻炼：术后第1 天即开始主动或被动地进行直腿抬高练习，2 次/d，有助于防止神经根粘连，也有助于防止股四头肌失用性萎缩；若患者腰背部疼痛不明显，适度的腰背肌功能锻炼可以促进伤口局部的血液循环，减轻水肿、炎性反应及防止腰背肌的萎缩，从而减轻术后神经根性疼痛的程度。

但本研究样本量少，研究时间较短，需进一步行多中心、大样本、长时间前瞻性的随机对照研究来阐述神经根鞘内注射上述3 种混合液联合其浸泡的明胶海绵覆盖神经根及骨窗在LDH 术后的干预疗效。

综上所述，神经根鞘内注射混合液联合其用药物浸泡的明胶海绵覆盖神经根及骨窗可能通过提高药物的作用时间，延长镇痛时间，明显促进LDH 术后早期恢复，减轻术后神经根性疼痛，减少卧床时间及住院时间，提高术后疗效。

作者贡献：李奕军、唐福波进行文章的构思与设计，文章可行性分析；唐福波进行统计学处理；李奕军进行结果的分析和解释，撰写论文并进行论文、英文的修订；黄国珠、魏卫兵、陈震进行数据收集；杨辉、陈德强、邓文仕进行数据整理；张家立负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。