社区和家庭康复在心脏康复中的作用

骆杭琪，池菊芳，郭航远*

我国是世界第一人口大国，《中国心血管病报告2017》显示我国心血管病患病人数达2.9 亿，占居民疾病死亡构成的40%以上，且今后10 年心血管病患病人数仍将快速增长；报告指出我国居民心血管病危险因素普遍暴露，呈现在低龄化、低收入群体中快速增长及个体聚集趋势［1］。面对如此庞大的患病人群，对社会以及家庭来说无疑是重大的负担。如果将管理这部分人群的任务交付医院完成，势必会加重看病贵、看病难的民生问题，同时也会存在浪费医疗资源的问题，为此，建立和完善社区、家庭心脏康复，对于缓解医疗资源紧缺，满足多层次心血管病患者的需要，具有重大意义。

1 心脏康复概述

心脏康复是指应用多种干预措施，为心血管病患者提供综合、长期的医疗保健方案和服务，最大限度地减少心血管病对其身心的不良影响，降低猝死和再梗死的危险，控制或缓解症状，并帮助患者尽快回归社会。19世纪初，在欧洲、加拿大、太平洋等地区已有了关于心脏康复的最初记载［2］。SUAYA 等［3］对美国60 万例冠心病患者进行为期5 年的随访研究发现，进行心脏康复的患者病死率减少21%～34%，其效果与心血管预防用药相当（如他汀类药物和β-受体阻滞剂）。此研究表明，通过对急性冠脉综合征患者进行心脏康复，能够改善急性冠脉综合征患者的生活质量。

国际上，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）均已将心脏康复作为心血管病治疗的Ⅰ级推荐［4-6］。虽然我国心脏康复事业起步于20 世纪80 年代，但已从最初的启蒙摸索、临床实践与科研发展到目前相对蓬勃发展，从单纯的心脏康复发展为目前“防-治-康”一体的3 个维度。中华医学会心血管病学分会发布的《冠心病康复与二级预防中国专家共识》［7］，明确让心血管病患者学会自我管理是心脏康复的终极目标。

心脏康复是一个漫长的、几乎涵盖终身的康复计划。心脏康复分为3 期，即院内康复期、院外早期康复期（门诊康复期）以及院外长期康复期。这3 期相互衔接又各有侧重，其中院外长期康复期又称为社区和家庭康复期，是院外早期康复期心脏康复的延续。

2 社区和家庭康复的概述

社区和家庭康复即主要在社区和家庭进行的心脏康复，是指在患者完成院内康复和院外早期康复后回归社区和家庭的康复活动。社区既是糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病主要的防控场所，也是心血管病的主要康复场所。而家庭也是心血管病患者进行康复运动的重要场所。虽然康复场所在社区和家庭，但并不代表此阶段脱离医院的指导和管理，基于欧美心脏康复管理模式的经验，我国目前倡导的是以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑的心脏康复模式［8］，也有学者将其称为三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式［9］。

经过前两期的心脏康复，患者已恢复部分的日常活动，并开始逐渐地回归家庭、回归职场，因此社区和家庭康复期的重点在于保持前两期养成的生活习惯和运动方式。

本研究背景和价值：

心血管病是造成全球死亡的首要病因，在我国，人口的压力和分级诊疗制度的不完善，导致大量患者涌入大型综合三级甲等医院，造成“看病难”的局面，医生无法全程跟踪患者的疾病状态、给予及时的康复指导，只能将有限的医疗资源集中在解决疾病加重的致死病因，在挽救患者的生命后，让患者回归社区和家庭进一步进行后续康复。然而，由于医保限制以及患者缺乏对心脏康复的正确认知，绝大多数患者出院以后没有进行及时、早期、长期的心脏康复。本研究阐明心脏康复的确切定义及其在改善心血管病患者预后中的作用以提高全社会对心脏康复的正确认知，强调社区和家庭在第3 期心脏康复中的重要作用以最大化地发挥社区和家庭的潜在作用，合理安排医疗资源，从长远来看可改善心血管病患者带病生存的生活质量。因此，心血管病患者在生命体征稳定回归社区和家庭后，要继续进行心脏康复，改善预后。

3 社区和家庭康复主要任务

3.1 康复前评估 社区和家庭康复主要面向心血管事件1 年后的低危及部分中危患者，向其提供预防和康复服务，而对于需要在医学仪器监护（如心电、血压监护）下进行心脏康复的中、高危患者来说，并不适合立即进入第3 期心脏康复，而需要在上级医院继续康复治疗。如何评估患者是否适合社区和家庭康复是第3 期心脏康复的首要任务，《冠心病康复与二级预防中国专家共识》［7］结合患者病史、危险因素、运动习惯以及实验室检查，如心肌损伤标志物、超声心动图、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层（见表1）。

3.2 康复处方 社区和家庭康复包括五大处方，即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟。

3.2.1 药物处方 服用有循证证据的二级预防药物是改善冠心病患者预后的重要措施。这些药物包括抗血小板药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及他汀类药物。然而发表在《柳叶刀》杂志上的一项前瞻性流行病学调查研究显示，二级预防药物使用不足的情况普遍存在，且生活在不同发展水平地区的人群服药率也大相径庭，高收入国家人群服药率普遍高于低收入国家［10］。因此对于社区和家庭康复的患者来说，社区医生有责任鼓励、引导患者坚持用药，并与患者家属一起监督患者用药。

3.2.2 运动处方 制定个性化的运动处方是冠心病患者康复治疗的关键。此期的运动方案主要延续院外早期康复或门诊康复期所制定的运动方式及强度。运动处方分为3 个阶段，即热身运动-训练阶段-放松运动。热身运动通常是拉伸肌肉，提高关节活动度，防止在训练阶段出现运动性损伤，通常为5～10 min。训练阶段可选择的运动方式有有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，有氧运动包括步行、慢跑、游泳、骑自行车、跳健身操等。对于有膝关节损伤的患者来说，可采取游泳、原地骑自行车等方式来避免膝关节磨损。此外，在有氧运动的基础上可增加阻抗运动和柔韧性运动以提高肌肉的耐力和柔韧性，这一阶段通常持续30～90 min。运动处方应依据个体的运动耐力进行个体化制定，虽然高强度的运动训练更能提高患者获益［11］，但不匹配的高强度运动反而会增加患者的主观不适感，降低患者的依从性、增加患者运动损伤风险［12-13］。临床上常用心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法来判断患者的运动强度，尤其应该结合患者的自我劳累程度来进行评估，劳累程度可以根据Borg 评分表来评估，一般建议患者的理想状态保持在12～16 分［14］。完成训练阶段后，最后进行5～10 min 的放松运动，放松运动的形式可以是慢节奏的有氧运动，也可以是柔韧性运动的延续。短暂的放松运动有利于运动系统的血液逐渐回流至心脏，避免心脏负荷突然加重导致不良心脏事件。

3.2.3 营养处方 合理的膳食搭配有利于各种营养成分之间相互补充，满足机体生长所需，构建强健的体魄。营养处方不光是为患者提供合适的营养菜单，更重要的是帮助患者理解食物对健康的影响，以及帮助患者选择健康食物，带患者走出食品误区。过去常认为脂肪对健康有害，然而PURE 研究结果显示，通过减少碳水化合物尤其是精制谷物摄入量来适当增加脂肪摄入量，不但不会增加心血管病的患病风险，反而会降低总病死率，增加饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸的摄入量同样也能降低总死亡率［10］。因此向心血管病患者制定营养处方时，需告知患者不必“谈脂色变”，适当的脂肪摄入量反而有益于机体健康。总之要做到膳食种类全面、广泛，而减少单一食物的摄入量。

3.2.4 心理处方 冠心病属于心身疾病，与精神应激密切相关［15］。焦虑、抑郁被认为是冠心病的独立危险因素，TULLY 等［16］研究表明，15%～20%的冠心病患者并发抑郁症；SELDENRIJK 等［17］研究则表明焦虑和抑郁人群发生冠心病的概率较健康人群明显增高。因此关注患者的心理情况并加以干预和疏导有利于改善心血管病患者的身心健康和预后。心理处方中一项措施就是心理咨询，心理咨询可以帮助患者面对心理问题，纠正认知、情感、意志、行为方面的心理障碍。除此之外，运动训练对心理健康的积极作用也已经被大量的研究证实［18-20］，但是由于目前缺乏运动对临床症状改变合理的机制解释，运动训练尚未成为心理学家解决心理问题的主流手段，目前仍处于起步阶段，有待进一步研究。

3.2.5 戒烟 吸烟是冠心病的独立危险因素［21］，以吸烟为主的一系列冠心病危险因素的减少结合运动处方，能够使心脏康复患者的死亡率下降近50%［22］。此外，戒烟的时间效益最佳，效果最明显，戒烟后前几年内的整体死亡风险能减少50%，并且随着戒烟时间延长，戒烟患者的整体死亡风险趋于不吸烟患者［23］。因此对于心脏康复患者来说必须立即戒烟，并且远离二手烟环境。

表1 冠心病患者的危险分层Table 1 Risk stratification in patients with coronary heart disease

4 社区和家庭康复在心脏康复中的作用

我国心血管病患者数量庞大，且随着老龄化社会的到来，国家医疗财政支出无法负荷所有患者的康复问题，大部分心血管病患者在院内接受完短期的、必要的康复指导后需要回归社会和家庭，以更加便捷、经济的康复方式加以延续，因此社区和家庭康复是发展的必然趋势。参考国外的康复模式，德国为了延长心脏康复疗效，组建了专业的社区心脏康复团队［24］，并且有研究表明心肌梗死患者在进行心脏康复后，5 年病死率下降54%，医疗费用下降47%［25］。ESC 和ACC 指南均强调了对慢性心力衰竭患者进行社区运动治疗的重要性和必要性［26-27］。

总之，社区和家庭康复能让患者在熟悉和自如的生活环境中进行康复锻炼，更有利于长期心脏康复的实施，除此之外还可以节约医疗成本，将有限的医疗资源集中在更需要救治的患者身上，并直接转化为社会和经济效益。因此社区和家庭康复势必在我国的心脏康复事业中占据主导地位，发挥更大的作用，值得进一步推广。

作者贡献：郭航远进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；骆杭琪进行研究的实施与可行性分析，文献收集、整理，撰写论文；池菊芳进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。