非肉眼血尿为首发症状的肾盂肾盏肿瘤诊治4例报告

代海涛 唐喆 刘远华 彭昌伟 张忠 王忠禹 刘昌茂 郑江

肾盂肾盏肿瘤的常见症状为肉眼血尿[1]，出现此症状时可以引起临床医生的足够重视。而对于临床症状为非肉眼血尿者，特别是患者同时合并有腰疼，影像学检查又提示有结石、积液时，容易漏诊。我院泌尿外科2015年3月至2017年8月期间共收治非肉眼血尿为首发症状的肾盂肾盏肿瘤4例，现报告如下。

病例1，女，60岁，因“反复尿频2年”入院。就诊于当地医院，查尿常规可见大量白细胞，予抗生素治疗有效，其后症状反复发作，直至就诊我院泌尿外科。行CTU检查提示双肾多发结石，左肾下极区占位性病变，左肾门区及腹膜后多发肿大淋巴结，左侧输尿管管壁增厚，考虑为炎性改变，左肾重度积液。遂行左肾穿刺造瘘，左肾引流液多次找到癌细胞。临床诊断为左肾盂癌，行经尿道左侧输尿管口环形电切+后腹腔镜左肾输尿管全段切除术。术后病理报告为左侧肾盂浸润性尿路上皮癌，高级别，肉瘤样亚型伴坏死(肿块大小10 cm×9 cm×9 cm)，癌组织侵及肾实质。术后规律行羟基喜树碱膀胱灌注，定期膀胱镜检查，术后18个月复查膀胱镜见膀胱内单发新生物，直径0.5 cm，手术切除，病理报告为腺性膀胱炎。术后随访过程中患者尿频症状好转，无血尿，尿常规正常，CT检查原肾脏部位及输尿管走行区未见肿瘤复发。

病例2，男，43岁，因“左腰腹部疼痛不适10余年，再发8 d”入院。10余年前在当地医院诊断为左侧输尿管上段结石、左肾积液，并给予切开取石。其后间断左侧腰部疼痛不适，无肉眼血尿。外院诊断为左肾重度积液，无功能。遂来我院就诊，要求行左肾切除术。入院尿常规检查提示红细胞(+)，白细胞计数(++)。CT提示左肾重度积液，左肾多发结石，肾图提示左肾无功能。行开放手术切除左肾，术后病理结果：左肾浸润性尿路上皮癌，高级别。遂行膀胱镜检查，提示膀胱顶壁带蒂乳头状新生物，大小约0.6 cm。切除后病理结果：浸润性尿路上皮癌，低级别。建议患者进一步行左侧残余输尿管切除+膀胱袖套状切除，患者及家属拒绝。术后患者2次膀胱肿瘤复发，行输尿管全切除及膀胱部分切除，以后改为卡介苗膀胱灌注，术后复查2年未见复发。

病例3，男，51岁，因“双侧腰痛不适4 d”入院。尿常规：红细胞(+)，白细胞(+)。血肌酐正常范围。CTU检查提示膀胱结石，双肾多发结石并积液，左侧输尿管上段结石(图1A、B)。行经尿道膀胱结石钬激光碎石术+右肾造瘘术+左侧经皮肾镜碎石取石术。经皮肾镜术中见左肾上组肾盏菜花样肿物，直径约1.5 cm，活检病理报告：浸润性尿路上皮癌，低级别。建议患者行左肾盂癌根治术，患者拒绝。术后1年复查，CT提示右侧输尿管结石，后行右侧输尿管镜钬激光碎石术。左侧肾脏形态较前对比无明显改变(图1C、D)，患者仍拒绝行左肾盂癌根治性切除术及放、化疗。目前继续随诊观察。

A：术前肾脏CT平扫可见左肾内结石，肾积液并萎缩；B：术前肾脏CT排泄期可见局部可疑充盈缺损；C：术后肾脏CT平扫见肾脏萎缩；D：术后肾脏CT重建图1 病例3的CT表现

病例4，男，49岁，因“左侧腰痛1月”入院。8年前行开放左侧输尿管切开取石术。有糖尿病病史。尿常规：红细胞(++)，白细胞(+)。血肌酐正常范围内。CTU检查示双肾多发结石，右肾囊肿，右侧输尿管上段结石，并其以上输尿管扩张、右肾积水；左肾积水并肾门区炎性反应(图2A、B)。行右侧输尿管镜下钬激光碎石术+左侧经皮肾镜碎石取石术。术中见左侧肾盂黏膜呈片状乳头样改变。取活检，病理结果提示乳头状瘤。鉴于乳头状瘤为良性肿瘤，且考虑刺激因素结石已经去除，故未行肾盂输尿管切除。术后3个月复查，患者无腰痛、血尿症状。复查尿常规正常；双肾MRI检查提示左肾无积液，左侧肾盂稍增厚，未见明显占位(图2C、D)；尿脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。电话随访1年，患者无血尿、腰痛症状。

A：术前肾脏CT平扫左侧肾盂可见多发结石；B：术前肾脏CT排泄期提示左肾盂壁增厚；C：术后肾脏MRI T1WI左肾盂未见明显充盈缺损；D：术后肾脏MRI T2WI左肾盂未见充盈缺损图2 病例4的影像学表现

讨论约有70%～90%的肾盂癌患者出现无痛性肉眼血尿[1-2]，少数可出现腰部胀痛不适，考虑与输尿管不同程度梗阻有关[3-4]。部分患者因梗阻缓慢发生，无明显临床症状，甚至体检发现肾脏重度积液就诊。晚期可出现贫血及恶病质[3-4]。而本组病例均未出现肉眼血尿，所以不容易做出正确诊断。我们对未出现肉眼血尿原因做出以下分析：①由于梗阻等原因，尿中红细胞不够多，未引起肉眼血尿。本组患者虽然无肉眼血尿，但是尿常规检查均提示镜下血尿。②有更明显的非血尿症状困扰患者，患者关注腰痛等症状而未仔细观察尿色变化。本组患者均有腰疼或尿路刺激症状。③肿瘤生长在梗阻肾盏内，出血难以进入输尿管及膀胱内而引起明显血尿。本组4例患者均存在不同程度尿路梗阻。

非肉眼血尿为首发症状的肾盂肾盏肿瘤的诊断及鉴别诊断。①不应满足于单一诊断。本组患者虽然首发症状不是肉眼血尿，但是尿常规检查均可见不同数量的红细胞，因此对于长期结石合并梗阻患者，在诊断上不能仅满足于肾结石、肾积液的诊断。特别是对于长期梗阻患者，或者难治性泌尿系感染患者，应考虑有无合并肿瘤可能。本组病例1在多家医疗机构就诊并以泌尿系感染治疗，虽然其多次尿常规检查有红细胞，但因为同时有大量白细胞，所以均诊断为泌尿系感染，导致未能及时发现肾盂肿瘤。病例4虽然出现血尿，但患者主要症状为腰痛，同时尿常规检查有较多白细胞及红细胞，诊断也就主要考虑结石合并感染。②完善相关检查。建议对所有血尿患者常规行尿脱落细胞学检查，必要时行FISH检测。反复阅读影像学资料，特别是可疑的细节。本组病例1术后病理结果回报后，我们再次阅读CT片，可以看到可疑部位。病例2 CT显示输尿管上段局部增厚，未引起我们重视，后病理结果报告为肾盂癌，及时行膀胱镜检，发现膀胱内占位，切除后病理报告为尿路上皮癌。病例3因为有结石影响，经皮肾镜术中结石清除后才发现肿瘤位于颈口，诊断确实困难。诊治病例4时我们已经有一定经验。术前阅片见肾盂黏膜增厚，遂行尿脱落细胞学检查，未发现异常。但是术前谈话告知患者有存在肾盂肿瘤可能，术中行输尿管插管前仔细膀胱镜检，经皮肾镜过程中注意观察，发现肾盂黏膜异常，类似于结石刺激引起的黏膜慢性炎症，取活检，术后病理结果为乳头状尿路上皮瘤。

根据文献报道及本组病例特点，对于长期不能控制的难治性泌尿系感染[5]，或者长期尿路梗阻患者[6-7]，需要警惕合并肾盂、肾盏肿瘤可能。而一旦明确诊断应尽早行根治性手术，多可获得理想效果。本组4例患者，2例行根治性手术，术后恢复良好，术后2年仍存活。但是对于孤独肾或者较小的带蒂肿瘤可以选择激光切除，也可以选择经皮肾通道电切除；对于良性肿瘤，可密切观察。对于较晚期肿瘤，可以在减瘤基础上辅助化疗及放疗。

肾盂、肾盏肿瘤属于尿路上皮肿瘤，它具有时间和空间的多中心性[8]。上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%～50%[8-9]。因此，对于肾盂、肾盏肿瘤的随访应包括：①症状，观察术后血尿是否消失，或者是否再次出现血尿，均需要引起重视；②尿常规，观察尿常规红细胞有无消失，如果手术后再次出现血尿，除了考虑感染或者结石复发等因素外，尚需要注意有无肿瘤复发可能；③影像学检查，泌尿系CT或者MRI检查可了解腹膜后原肾脏部位及输尿管走行区有无肿瘤复发，对于保留肾脏手术患者，对比CTU或者MRI，动态观察肾盂、肾盏形态变化有助于及早发现肿瘤；④膀胱镜检查，应作为肾盂癌术后常规检查；⑤输尿管软镜检查，对于保肾患者复查有一定困难，必要时可行输尿管软镜再次活检。