红细胞多个参数以及测量不确定度在中年人群(40～55岁)缺铁性贫血诊断中的应用*

陈龙梅，刘万超，张丽丽，杨振华

(上海市宝山区中西医结合医院检验科，上海 201999)

贫血在中年人群(40～55岁)较为普遍，其原因主要为月经过多和消化道疾病[1]，大多表现为慢性疾病贫血，也可能是肿瘤的首发症状[2]。而缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)多由饮食中铁摄入不足或丢失过多引起，经饮食调整和药物治疗可治愈。慢性疾病贫血和IDA均为小细胞低色素性贫血，单凭血细胞检测结果较难进行鉴别。

骨髓铁染色是缺铁性贫血的金标准，但骨髓穿刺的创伤性较大，目前主要以血清铁蛋白含量作为常用的诊断标准[3]。国外学者对红细胞多个参数进行分析研究，如红细胞(RBC)，平均红细胞体积(MCV)，红细胞分布宽度指数(RDWI)，Green and king指数(GKI)，England and Fraser指数(EFI)，Metzer指数(MI)，Srivastava指数(SI)，Shine and Lal指数(SLI)，Sirdah指数，Ehsani指数等，它们能通过血液分析仪直接检测或计算，易于获取。但大多红细胞参数用于鉴别珠蛋白生成障碍性贫血和IDA患者，但这些参数是否能应用于慢性疾病贫血与IDA鉴别的相关研究较少。

本文拟引入测量不确定度实现测量结果的完整性来评价红细胞参数在中年人群(40～55岁)IDA和非IDA中的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月～2018年6月来本院就诊且确诊为IDA的200例中年人群(40～55岁)患者，41例非IDA中年人群患者以及200例健康人中年人群体检结果作为对照组。另外以17例IDA和21例非IDA贫血患者验证Cut-off值。

1.2试剂和仪器 日本Sysmex XE2100全自动血液分析仪及配套试剂，每年定期校准维护保养两次，室内质控在控。血清铁蛋白采用Roche cobas E411化学发光仪及其配套试剂测定。

1.3 方法

1.3.2 收集2017年～2018年6月份的室内质控数据以及2016年～2018年共50次室间质量评价(EQA)数据，计算测量不确定度。

1.3.3 计算Cut-off值的测量不确定度，得到对应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度和尤登指数。

1.3.4 以Cut-off值验证17例IDA和21例非IDA组，计算敏感度、特异度、阳性预测值、 阴性预测值、准确度和尤登指数，并与之前的进行比较。

表1 红细胞参数计算公式[4]

1.3.5 诊断标准

1.3.5.1 单纯IDA诊断标准[9]：①成年男性血红蛋白<120 g/L，女性血红蛋白<110 g/L，孕妇血红蛋白<100 g/L；MCV<80 fl，MCH<27 pg，MCHC<320 g/L；②血清铁蛋白<12 μg/L，血清铁<8.95 μmol/L，运铁蛋白饱和度<15%，总铁结合力>64.44 μmol/L；③红细胞游离原叶琳>0.9 μmol/L或血液锌原叶琳>0.96 μmol/L或红细胞游离原叶琳/血红蛋白>4.5 μg/gHb；④血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)>26.5 nmol/L；⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。符合第1条和2～5条中任何一条，即可诊断为IDA。

1.3.5.2 非IDA患者：成年男性血红蛋白<120 g/L，女性血红蛋白<110 g/L，血清铁蛋白>12 μg/L。

2 结果

2.1 IDA组、非IDA组以及健康对照组的红细胞参数检测结果比较 见表2。IDA组RDW，LHD，RBC和HCT高于非IDA组，仅HB差异无统计学意义(t=2.02，P=0.09)，其他红细胞参数差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，IDA组RDW，LHD，EFI，RDWI，GKI和RI高于健康人群组，仅RDWI差异无统计学意义(t=1.97，P=0.26)，其他红细胞参数差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组红细胞参数以及血清铁蛋白水平

2.2 18个红细胞参数运算公式对IDA组与非IDA组的鉴别诊断效能 见图1，表3。

图1 红细胞参数诊断IDA的ROC曲线

ROC曲线分析显示，18个红细胞参数的ROC曲线下面积由大到小依次为MCV(AUC=0.979)>SLI(AUC=0.978)>Ehsani(AUC=0.975)>SI(AUC=0.974)>MCH(AUC=0.972)>MI(AUC=0.966)>Sirdah(AUC=0.958)>LHD(AUC=0.936)>MCHC(AUC=0.936)>RBC(AUC=0.931)>EFI(AUC=0.917)>RDW(AUC=0.861)>RDWI(AUC=0.843)>MAF(AUC=0.809)>GKI(AUC=0.684)>HB(AUC=0.631)>HCT(AUC=0.585)>RI(AUC=0.551)。MCV和MCH的敏感度为0.995，SI的特异度为0.976。

表3 红细胞参数诊断IDA的ROC曲线分析

2.3 以17例IDA和21例非IDA组验证Cut-off值 验证Cut-off值得到的敏感度、特异度、预测值与准确度见表6，验证数据80%达到了一致。

表6 验证得到的ROC曲线结果

2.4 各红细胞参数的相对测量不确定度(urel)结果 见表4。18个红细胞参数的相对测量不确定度结果显示GKI的相对测量不确定度较高，分别为5.14%和4.73%；MCV相对测量不确定度较低，分别为2.17%和1.96%。

表4 红细胞参数的相对测量不确定度(%)

2.5 Cut-off值引入相对测量不确定度后的鉴别诊断效能分析 见表5。引入测量不确定度，得到新区间的Cut-off值，根据四格表重新计算其对应的敏感度与特异度。

表5 引入相对测量不确定度后ROC曲线分析

3讨论本研究结果显示，大部分国外研究RBC参数运算公式的文献界值不适宜直接用于慢性疾病贫血与IDA组，若直接使用国外研究的文献界值，必然无法获得理想的鉴别诊断效能，故建议建立适用于本地区中年人群的诊断界值，这将有助于提高各RBC参数运算公式的鉴别诊断效能。

以18个红细胞参数对200例IDA中年(40～55岁)患者以及41例非IDA中年患者进行筛查，结果显示LHD，MCV，MCH，MCHC和SLI参数具有较高的敏感度，均在98%以上，这与本文纳入研究的IDA诊断标准有一定的关系。MI，SI，SLI，Sirdah，Ehsani具有较高的特异度，均在95%以上。

本文GKI，RI，Sirdah，Ehsani的Cut-off值高于生媛等[11]的研究，但得到的敏感度较为接近。与Urrechaga等[12]人相比，本研究的RI，Sirdah，Ehsani的特异度与其一致，但GKI的特异度低于其研究结果，这可能与纳入的研究人群有关。

LHD在健康中年人群组为3.99%±5.04%，与健康儿童[13]以及广东虎门地区健康人群[14]的LHD值相近。LHD在IDA组为79.38%±22.39%，与师传帅等[15]的研究人群较为相似，而非IDA组患者大多为消化科急性大量出血患者，导致MCHC较低，使得非IDA组LHD较高，所以本研究LHD的Cut-off值为23.34%，高于田民杰等[16]的研究结果。

本文对Cut-off值引入了测量不确定度，得到其Cut-off值实为一段区间，由此得到了其对应的敏感度和特异度，表明其也为一定的区间，在临床上应用红细胞参数诊断IDA时，可考虑其测量不确定度，以免引起漏诊。

验证结果显示仅HCT，GKI，RI指标与原数据得到的结果有差异，其他指标较为接近，与研究结果比对，80%的数据差异小于0.2，表明本研究得到的Cut-off值较为可靠，而验证结果的稍许差异可能与数据不足有一定的关系。

由此可以发现MCV，SLI，Ehsani，SI，MCH等红细胞参数对中年人群(40～55岁)在IDA的诊断中具有较好的临床价值，可用于评估其是否存在IDA的辅助性筛查指标。