慢性发病的皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤一例

2019-05-05徐丽萍宋欣伟关天容

浙江中西医结合杂志 2019年4期

吴厅徐丽萍宋欣伟关天容

1 病历简介

患者，男，47岁，因四肢躯干多发肿块1年余，下肢红斑水泡4天于2018年2月19日入住浙江省中医院风湿免疫科。患者2016年6月开始无明显诱因出现左肘部肿块，质硬，无压痛，逐渐增大至5cm×6cm左右，当地医院行肿块组织活检，提示横纹肌软组织内肉芽肿性炎伴散在灶性坏死，并伴大量慢性炎细胞浸润，考虑感染性病变，特殊染色未发现细菌或微生物。2017年3月左肘肿块进一步增大，并出现四肢、躯干多发肿块，当地医院查左肘增强MRI提示感染性病变可能，韧带样纤维瘤待排。并赴上海某医院再行肿块组织活检，提示横纹肌组织内大量炎症细胞浸润，芽肿性炎伴大片坏死，炎症细胞见大量嗜酸细胞和浆细胞，另见血管炎，考虑免疫性疾病。2017年8月四肢躯干肿块逐渐增多增大，多地就诊诊断不明。4天前因全身多发红斑伴散在水泡就诊我院。入院后体格检查：体温38.2℃，心率113次/分，血压 142/89mmHg（1mmHg=0.13328kPa），神清，精神尚可，浅表淋巴结未及明显肿大，双肘伸侧、左腕屈侧、背部、腹部、双大腿内侧多发肿块，边界尚清、质硬、无压痛，局部皮温、皮色正常。全身多发红斑伴散在水泡，红斑界限清楚，压之褪色，水泡约1cm×1cm大小，部分破溃结痂。实验室检查：超敏C反应蛋白146.91mg/L。红细胞沉降率12mm/H。血常规：白细胞计数3.2×109/L，单核细胞百分数10.6%，血红蛋白132g/L，血小板计数224×109/L。生化类：碱性磷酸酶（ALP）85U/L，乳酸脱氢酶250U/L。EB病毒抗体IgM、IgG：阳性。EB 病毒 DNA：4.26×105/拷贝数。左肘增强MRI：左上臂团块状异常信号伴前、后方部分肌群及肱骨远端、尺骨鹰嘴受累（见插页图1-2）。腹部皮肤及肿块组织高通量病原体基因测序：EB病毒检测人类疱疹病毒4型：2473。腿部皮肤及肿块组织病理（见插页图3-4）：真皮及皮下脂肪组织内见异型淋巴细胞浸润伴大片坏死退变，免疫组化：异型淋巴细胞CD3（+）、CD4（-）、CD8（+）、CD7（-）、CD2（+）、CD5（少数+）、CD56（+）、CD30（+）、TIA-1（+）、GB（+），组织细胞 CD68/kp1（+）、Ki-67（约 70%+）。结合形态、免疫表型和分子生物学检测结果，符合外周T和NK细胞肿瘤，较倾向NK/T性淋巴瘤。TCR基因重排：TCRG：A（+）B（-），TCRB：B（+）C（-），TCRD：A（-）。诊断：皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。于3月27日行PGemox方案（泽菲1.6g d1+奈达铂 160mg d1+DXM10mg d1-4+培门冬37500U d5）化疗，期间出现房颤、IV度骨髓抑制伴腹泻、发热、凝血障碍、十二指肠穿孔，经对症处理后缓解，但患者及家属放弃治疗，于4月18日自动出院。

2 讨论

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL），是一种罕见的以累及皮下脂肪组织为主的NK/T细胞淋巴瘤[1]。其中α/βT细胞淋巴瘤患者多表达CD8，病变多局限于皮下组织，无表皮或真皮的累及，其病程相对较长，很少伴有结节外病变或噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。而 γ/δT 细胞淋巴瘤患者多表达 CD56，而 CD4（-），CD8（-），病变除了累及皮下组织外，还可出现表皮或真皮的侵犯，常伴有HPS，病程短、进展快，预后较差[2]。但本例患者病理组织免疫组化 CD4（-）、CD8（+）、CD56（+），病变累及全皮肤层及肌肉组织，病程长达1年余，进展缓慢，期间无发热、乏力、消瘦等全身症状，看似惰性淋巴瘤表现，但后期进展快，化疗效果不佳，不良反应多，预后差，临床诊治对此不能掉以轻心。SPTCL好发于中青年，无显著性别差异，其发病原因不明，目前普遍认为与EB病毒感染有一定相关性，正如本例患者血清抗体、DNA及组织高通量病原体基因测序均提示EB病毒感染依据。

SPTCL的诊断有赖于病理检查，其组织病理学特征类似于脂膜炎，主要有皮下脂肪组织内大小不一的非典型性淋巴细胞浸润，并围绕单个脂肪细胞呈花环样排列，常见核分裂、脂肪组织坏死。组织细胞吞噬现象及凋亡小体，并可伴有血管浸润和肉芽肿样改变，免疫组化主要表达T淋巴细胞相关抗原，如CD45、CD45RO、CD3，部分患者CD8阳性，少数CD4阳性，也可表达CD2、CD43、CD56，也有少量肿瘤细胞表达CD5、CD7、CD30[3]。SPTCL 早期多表现为反复发作的无痛性皮肤结节，缺乏特异性，易被误诊。临床上应注意与以下疾病相鉴别：良性脂膜炎：SPTCL早期皮肤改变可能和良性脂膜炎无异，SPTCL在组织病理学上也有脂膜炎和豆袋细胞，但瘤细胞有异形性、表达T细胞表型和细胞毒颗粒相关蛋白，与结节性脂膜炎不同；皮肤感染性疾病：也可出现皮肤结节，红肿热痛、溃疡、分泌物增多，但本病对抗感染效果显著；结节性红斑：以皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础，组织学改变主要在皮下组织，真皮中只表现为血管周围中等数量的慢性炎症细胞浸润，一般不会破溃，预后良好。本例患者既往体健，且发病1年内行两次病理活检均提示炎性改变，这可能是被误诊为感染的主要原因，入住我院后因皮肤破溃伴发热，病理活检有类似血管炎改变而按照免疫性疾病诊治，虽皮肤肿块、破溃症状有所好转，但病情并未得到完全改善，联系本院皮肤科和血液科多次会诊建议取不同部位组织多次活检最终依据免疫组化结果诊断为此病。这可能说明病理组化检测到阳性结果需疾病进展至一定程度，北京医科大学联合医院风湿病科曾报道8例SPTCL平均每例病理检查2.75次才检测到确诊依据为病变部位下脂肪中有密集的淋巴细胞浸润伴有明显的异型细胞和CD3阳性[4]，所以当证据不足时密切随访是明确诊断的重要方式。SPTCL发病率低，临床罕见，目前仍无统一标准的治疗方案，一般多采用CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松）方案，但疗效欠理想，本例采用P-Gemox方案，患者肿块、红斑较前有所消退，但期间出现多种不良反应及并发症，目前已自动出院，电话随访所知患者目前状况不佳。此例已是我科室收治的以疑似风湿病症状为首发表现，最终确诊为淋巴瘤的第6例患者，其中SPTCL占到3例，分别表现为口腔溃疡、发热、皮肤肿块，因其预后差，治疗方案欠佳，故临床上仍需积累更多经验认识并治疗该病，尤其是首诊于风湿免疫科，拟诊为皮肤肿块、血管炎、白塞病、发热原因不明的患者，应给予高度重视，多次病理活检检查虽然不易被患者及家属接受，但病情需要时仍是无可替代的手段，同时，二代基因测序手段有助于疾病诊断，值得开展。总之，尽可能的及早诊断，及早治疗，有助于提高生存率。