院前医疗急救辅助人员按压质量的现况分析及专业培训探讨

吴德根 陆峰 李明华 叶继 许萍

【摘 要】目的：了解院前医疗急救辅助人员在复苏过程中胸外按压质量的现况及相关个体影响因素，为制定符合特定专业人群的培训策略提供参考依据。方法：纳入目前上海市医疗急救中心全部182名接受过标准心肺复苏培训的院前医疗急救辅助人员，使用Laeardal Q-CPR模拟人实施持续30：2的徒手胸外按压及人工通气，以2015版美国心脏协会心血管急救指南为评判依据，由模拟人反馈系统记录按压的平均深度、速率、完全回弹率、位置正确率、平均中断时间和按压达标率，分层研究对象的个体情况，进行相关性分析，进而讨论质量现况及相关培训策略。结果：平均按压速率（次/分）（119.17±13.22），平均按压深度（mm）59（55 ，62）、完全回弹率 81.5（49 ，97）、按压位置正确率 100（100 ，100）、平均按压中断时间（s）5（4 ，6）和按压达标率（%）89.5（78 ，97）。平均按压深度在不同年龄、不同从业年限及不同BMI组别中存在统计学差异（P<0.05）;平均按压速率在不同年龄、不同BMI组别中存在统计学差异;按压位置正确率在不同工作年限、不同BMI的研究对象存在差异，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：（1）不同年龄、从业年限及BMI的院前急救医疗辅助人员在复苏中的胸外按压质量可能存在差异，导师应注意这些可能影响培训效果的个体差异因素。（2）按压速率、按压深度、胸廓充分回弹应是院前医疗急救辅助人员心肺复苏培训中导师关注的重点，缩短技能复训时间间隔。

【关键词】 院前医疗急救辅助人员;心肺复苏;胸外按压质量;培训

【中图分类号】 R472.2

【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）04-03-030-01

我国院外心脏骤停复苏成功率小于2%，重要的原因是在心肺过程中实施了质量不高的胸外心脏按压。目前上海院前医疗急救是主要采用国际现代急救模式中的法德模式，救护车在现场迅速治疗，稳定病情后送院。由急救医生负责，与医疗急救辅助人员组成的急救团队能否为院前心脏骤停者（OHCA）提供高质量的胸外按压将直接关乎院前复苏成功。医疗急救辅助人员上岗前均接受正规急救培训，包括心肺复苏、创伤包扎、急救通气等。本次研究选取182名院前医疗急救辅助人员，均进行过标准心肺复苏培训考核后两年。开展胸外按压质量调查及分析，以便加强培训的针对性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

上海市医疗急救中心全部182名院前医疗急救辅助人员，进行过标准心肺复苏培训考核后两年，性别均为男性;年龄22-54岁;工作年限2-11年;从事急救类别101人占55.5%，转院类别26人占14.3%，非急救类别55人占30.2%。BMI值在16.3-35.6，根据BMI标准分类，其中过轻（BMI<18.5）2人占1.1%，正常（BMI 18.5-23.9）62人占34.1%，过重（BMI 24-27）82人占45.1%，肥胖（BMI≥28）36人占19.8%;研究操作期间研究对象均无腰部、双膝部、肩部及腕部不适。所有研究对象对研究内容均知情同意。

1.2 研究方法

182名院前医疗急救辅助人员均用跪姿，以2015版美国心脏协会心血管急救指南的高质量心肺复苏为评判依据，在Laeardal Q-CPR模拟人上进行持续2分钟30：2的单人徒手胸外按压及人工通气。操作完毕后，模拟人反馈系统自动记录生成按压过程中的胸外按压质量指标包括平均按压深度、平均按压速率、完全回弹率、按压位置正确率、平均按压中断时间和按压达标率。

1.3 统计学方法

所有研究资料采用SPSS20.0软件进行录入统计分析，对所有变量采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验，确认其是否服从正态分布。对平均按压速率服从正态分布的因变量采用均数±标准差（x±s）描述，比较采用t检验，多组间采用单因素方差检验;对平均按压深度、完全回弹率、按压位置正确率、平均按压中断时间和按压达标率不服从正态分布的因变量采用中位数（下四分位数-上四分位数）形式描述，采用秩和检验对其进行差异性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 一般资料

本研究收集的182名院前医疗急救辅助人员基本信息及按压质量数据见表1。

2.2 分类比较

根据研究资料统计量分析，将本研究收集的182名院前医疗急救辅助人员所有变量资料按照不同年龄（M=32岁）见表2、不同任务类别（急救、非急救、转院）见表3、不同工作年限（M=6年）见表4及BMI（过轻、正常、过重、肥胖）见表5分组进行差异性分析。

不同组间胸外按压质量指标的差异：平均按压速率在不同BMI的研究对象存在差异;平均按压深度在不同工作年限、不同年龄、不同BMI的研究对象存在差异;按压位置正确率在不同工作年限、不同BMI的研究对象存在差异，差异均具有统计学意义（P<0.05）。其余组间胸外按压质量指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

《2015美国心脏协会心肺复苏与心血管急救更新指南》（以下简称为2015更新指南）报告高质量心肺复苏提高心脏骤停存活率的资料更多，高质量的心肺复苏包括确保正确的胸外按压速度、按压深度、按压间允许完全反弹、减少按压中断时间及避免过度通气[1]。

3.1 胸外按压速率

《2015更新指南》要求高质量心肺复苏的胸外按压速率为100-120次/分。对比发现本次研究对象的胸外按压速率均值在此范围内，但是已接近120次/分。同时在不同BMI值的人员中比较有差异，过轻组与正常、过重、肥胖组比较上差异有统计学意义（P<0.05），BMI值过轻人员的按压速率明显快于其他人员。分析原因，该类人员体型瘦小，同时担心体力相对不足，存在急于完成心肺复苏操作的心理活动，导致胸外按压速率远超《2015更新指南》要求高质量心肺复苏的胸外按压速率要求。在实际院前急救工作中，实施胸外按压的环境相对于院内更为复杂多变，施救者的情绪更易受外界干扰而变得紧张急迫，导致胸外按压的速率一定程度必然加快。同时张凤玲等的研究发现按压速率越快，按压者发生手位置错误的几率越大，进而导致按压速率减慢，胸廓未能达到充分回弹[2]。

3.2 胸外按压深度

胸部按压的目的是产生关键血流，为心脏及大脑提供氧气及能量。本次研究的182名对象胸外按压深度中位数值为59mm，其中深度最大者为67mm，深度最小者为40mm。其中有12人按压深度未达到50mm，占总人数的6.5%;106人按压深度在50-60mm之间，占总人数的58.3%;64人按压深度大于60mm，占总人数的35.2%。根据《2015更新指南》要求高质量心肺复苏的胸外按压深度为至少50mm，但在有按压反馈装置的情况下则不建议超过60mm。美国亚利桑那大学学者对胸部按压深度与院外心搏骤停（OHCA）存活的关系进行研究，结果表明胸部按压较深可提高 OHCA 病人的存活和神经功能良好率，成人 OHCA 病人胸部按压>50 mm 可以提高除颤和自主循环恢复（ROSC）的成功率，按压< 38 mm 则存活率及 ROSC 降低[3]。本次研究对象胸外按压实施时间只有2分钟，在体力上有较大的充裕，现實中实施心肺复苏的时间往往较长，《2015更新指南》建议为20分钟。所以在现场复苏过程中，院前急救人员的体力是处在一个高强度的逐渐消耗过程中，随着体力的下降，按压的深度往往达不到高质量复苏的要求。Sugerman等研究得出，由于操作者的疲劳，胸外按压深度在实施1.5分钟-2.0分钟期间下降最为明显[4]。

3.3 胸外按压位置

在比较不同工作年限的急救辅助人员中按压位置正确率有差异，从事6年以下的急救辅助人员按压位置正确率高于从事6年以上的人员。分析原因，从事年限长的急救辅助人员未能及时安排参加高质量心肺复苏的技能复训，淡忘按压正确定位的具体位置，按压过程中未及时发现位置错误及调整，掌跟的移位自身不稳定也是重要的原因。不正确的胸外按压位置会减少心排出量，降低复苏成功率，更有脏器损伤的风险。

3.4 胸廓完全回弹

本次研究发现182名院前医疗急救辅助人员胸外按压完全回弹率平均仅有69.47%，中位数值81.5%，情况不容乐观。本次研究同时对完全回弹率、平均按压速率及平均按压深度做相关性分析，结果为完全回弹率与平均按压深度程负相关性。按压深度过深影响充分回弹的实施。国外研究者同样指出了院内外心脏骤停患者 CPR 过程中胸壁得不到完全放松的情况普遍存在。本次研究对象的胸外按压质量结果也符合此项研究结果。但是尚没有足够的证据推荐最佳的复训间隔时间。所以有关急救辅助人员心肺复苏胸外按压技能复训时间间隔应更频繁，确定理想的复训频率制定适宜的复训时间段也是研究的方向之一，以提高技能保持能力及在模拟和现实复苏时的表现。

参考文献

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[2]张凤玲，黄素芳，白祥军.胸外心脏按压质量指标之间的相关性研究[J].中华急诊医学杂志，2012（10）：1130-1133

[3]Zuercher M Hilwig RW Ranger-Moore J，et al.Learning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood flow in piglet cardiac arrest[J].Crit Care Med 2010， 38：1141-1146

[4]Sugerman NT，EdeIson DP，Leary M，et al.Rescuer fatigue dur-ing actual in hospital  cardiopulmonary resuscitation with audiovi-sual feedback a prospective multicenter study [J].Resuscitation2009.80（9）：981-984

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