MRS在脑胶质瘤术后放疗前后中的应用价值

朱 虹 肖 锋 罗 伟 薛 峰 王月琴 王洪林 李云海*

（上海复旦大学附属肿瘤医院闵行分院放疗科，上海 200240）

神经胶质瘤现今仍是预后很差的一种中枢神经系统肿瘤，治疗以外科手术为主，但其呈浸润性生长，又多位于中枢神经系统比较重要的部位，很难对其进行彻底切除[1]。为进一步消除残存肿瘤，放射治疗是主要的辅助治疗手段[2]。既往MRI用于肿瘤形态的判断，但胶质瘤属于放射低度敏感的肿瘤，放疗后短期复查MRI，常无明显形态学变化。故本研究通过MRS分析脑胶质瘤切除术后残留病灶或术后残腔周围可疑强化区域的放疗前后代谢产物的变化，探讨MRS判定放疗近期疗效的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年9月至2016年9月在我院行脑胶质瘤术后放疗的患者，均有术后切除病理证实，按WHO标准病理分级；术后存在明确的残留病灶或术后残腔周围有可疑强化区域；既往无其他脑部肿瘤病史；分别在放疗前、1周后行MRI平扫+增强+MRS检查，定期随访。36例患者年龄为50（28～72）岁，其他一般资料见表1。

表1 36例患者的一般资料情况

1.2 检查与治疗方法

1.2.1 MRI、MRS检查：患者在放疗前、1周后使用西门子3.0T MAGNETOM Skyra磁共振仪进行T1WI、T2WI扫描及T1WI增强扫描+MRS检查。在工作站对MRI增强后横断面T1上定位感兴趣区以及对侧镜像区对应正常脑组织区，在肿瘤强化区和可疑强化边缘区及对侧正常脑组织区设置感兴趣区域，分析获得代谢图、波谱图、化学移位图，获得NAA、Cho、Cr波峰值，并计算Cho/NAA、Cho/Cr值。

1.2.2 放疗方法：使用面模进行头部固定定位，CT连续薄层3 mm增强扫描，传入Pinnacle三维计划系统，勾画治疗靶区：参照术前、术后的MRI片，靶区的勾画参照指南[3]。三维计划予调强技术，95%等剂量曲线包括PTV，采用6MV-X射线瓦里安直线加速器照射。放疗同期口服替莫唑胺75 mg/m2增敏化疗。

1.3 观测指标：分析患者PFS、OS，分析放疗前、后术后残留病灶或术腔周围强化区域代谢物MRS中NAA、Cho、Cr及其Cho/NAA、Cho/Cr是否有变化。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，数据比较采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。生存时间由手术日期开始算，到患者死亡或末次随访时间结束。PFS、OS的计算采用Kaplan-Meier法。

2 结 果

患者均在放疗后3个月内影像学评判疗效，总缓解率占61.1%，疾病稳定占38.9%，总中位PFS11.5个月，中位OS为23个月。脑胶质瘤术后瘤床强化区放疗后Cho值较放疗前有所下降[放疗前（10.32±5.55），放疗后（9.26±3.78），P=0.046]，Cho/NAA值有所下降[放疗前（3.52±2.14），放疗后（3.30±2.24），P=0.016）]，而NAA、Cr、Cho/Cr放疗前后无明显变化（P＞0.05）。对侧对照正常脑组织放疗前后Cho、NAA、Cr、Cho/Cr、Cho/NAA均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的42%[4]。成人高级别胶质瘤的1年及5年生存率分别约为30%和13%[3]。手术作为主要的治疗手段已被肯定，但其侵袭性生长方式是术后易复发的主要原因，需辅以放、化疗。随着磁共振技术发展，MRS应用于胶质瘤的诊断及治疗评估中，其通过非损伤检测活体组织内能量代谢、生化改变以及特定化合物定量分析，获得肿瘤代谢边界。

本组研究基于胶质瘤术后放疗前、后MRI形态学变化较小，须经过较长时间观察后才能确定其疗效，故通过对残留肿瘤强化区或可疑强化边缘区放疗前后代谢化合物的定量分析，早期判断放疗疗效很有必要。本组研究得出36例脑胶质瘤术后放疗后瘤床强化区的Cho、Cho/NAA数值变化有统计学差异，均有所下降（P值分别为0.046和0.016），考虑放疗对肿瘤代谢活性有抑制作用，而其他项无统计学差异。

研究发现Cho是细胞膜磷脂代谢中间产物，若浓度升高，表示肿瘤细胞增殖活跃，反之意味肿瘤增殖减弱，肿瘤对治疗反应可以Cho变化作为衡量标准[5]。Isobe等[6]比较脑胶质瘤患者放疗前、放疗后MRS的代谢变化，发现放疗后Cho、NAA、Cr下降，得出Cho是评估放疗后早期反应的有效标志物。类似研究提示胶质瘤放疗后Cho、Cho/Cr、NAA/Cr值明显较前下降，尽管MRI肿瘤的形态、大小未改变，但放疗明显抑制了肿瘤生长[7]。

本研究中Cho/NAA数值亦较放疗前下降，Guo等[8]研究了18例胶质瘤患者MRS和组织病理学之间的对应关系，发现在高级别胶质瘤中，更高的Cho/NAA对应更高的MIB-1计数，Cho/NAA值为0.5、1.0、1.5和2.0时对应相应区域活检标本肿瘤浸润的概率分别为0.38、0.60、0.79、0.90，认为Cho/NAA和胶质瘤的浸润相关。国内报道31例胶质瘤患者在接受放疗后，近侧瘤周水肿区域的Cho/NAA较放疗前下降[9]。

本研究中胶质瘤MRS检查中Cho、Cho/NAA值变化能显示放疗后的早期代谢变化，比MRI更早反映放疗效果，值得临床推广运用。