改良去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的临床效果

王炳富，张汝锋，吴敏

井研县人民医院外二科 （四川井研 613100）

大面积脑梗死是一种重症脑梗死，发病率为（10～20）/10万，约占脑梗死的10%。通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中[1]。该病起病急、进展快，患者较普通脑梗死有更为严重的意识障碍、颅内压增高、脑水肿症状，具有更高的致残率与病死率。基层医疗机构临床工作中，限于条件，患者入院后需尽早行病侧的开颅减压术，以降低颅内压，减轻脑梗死后脑水肿，减轻正常脑组织的受压，改善血供，防止脑疝形成，改善患者预后。减压手术方法分为标准去骨瓣减压术、改良去大骨瓣减压术两种，但哪种术式疗效更好尚不清楚。本研究对上述两种术式治疗大面积脑梗死患者的临床效果进行探讨分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2018年1月我院收治的110例大面积脑梗死患者，按照手术方法不同分为对照组与试验组，各55例。对照组男35例，女20例；年龄45～68岁，平均（56.5±5.4）岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，其中3～5分16例，6～8分39例。试验组男34例，女21例；年龄46～69岁，平均（56.8±5.5）岁；入院时GCS 3～8分，其中3～5分17例，6～8分38例。两组年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入院后均经常规询问病史、体格检查和急诊头颅CT扫描及动态CT复查等方法明确诊断，其中CT影像显示均以大脑中动脉供血区梗死为主，且面积在50%以上，符合大面积脑梗死临床诊断标准，同时符合去骨瓣开颅减压术手术指征。患者家属或委托人均对病情和治疗方法知悉，并签署手术治疗同意书。

1.2 治疗方法

两组入院后术前或术后给予内科治疗方法，基本治疗原则为脱水、利尿药物降颅内压，同时根据情况不同分别实施抗凝、溶栓、降血压或钙离子拮抗剂等治疗，控制血糖及血压，使其保持在合适范围；采取预防性抗菌药物、保持呼吸道通畅等对症治疗措施。

对照组采用标准去骨瓣减压术，行气管插管全身麻醉，体位取仰卧位，头稍高并偏向健侧，颈部不能有屈曲状，根据患者术前头颅CT影像所显示梗死区位置和范围，行单侧额颞顶部开颅，切口起自患侧颧弓下（OM线上）耳屏前约1 cm，向上至耳郭后上方并上延至顶结节前1 cm,转向顶部正中线相交前行，终于额部发际处，直接在颅骨表面剥离骨膜并翻转头皮瓣，于颞骨鳞部、额骨颧突处各钻一孔，铣刀在颞骨、顶骨、额骨处锯开，游离骨瓣，骨窗大小为10 cm×12 cm，在颅底侧磨除和（或）咬除余下的颞骨鳞部至平颅中窝底止，咬除蝶骨嵴和部分额骨暴露颅前窝底，放射形切开硬脑膜减压，减张缝合硬脑膜并悬吊，放置引流管后将头皮组织逐层缝合。

试验组采用改良大骨瓣减压术，麻醉方式、体位和切口同对照组，头皮瓣与颞肌在帽状腱膜下相剥离后翻转，将颞肌完整从骨膜上剥离开，骨瓣成形的方式同对照组，骨窗大小12 cm×15 cm，将硬脑膜沿颅中窝和颅前窝底平行切开，余下部分仍然是放射形切开，并悬吊硬膜，仔细彻底止血，找到外侧裂池用尖刀片切开蛛网膜至蛛网膜下腔，在术野内，采用同样方法切开多处蛛网膜，将颞肌瓣内侧黏附于蛛网膜表面，并与硬膜行减张缝合，硬膜下腔放置引流管后，逐层缝合手术切口。术后患者入ICU继续观察治疗，并及时复查头部CT等。

1.3 临床评价

两组术后均跟踪随访6个月，并采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价预后情况。GOS分为5级，其中5级为恢复良好，即患者虽然存在轻度缺陷，但恢复正常生活；4级为轻度残疾，即患者有轻度残疾但可独立生活或能在保护下工作；3级为重度残疾，即患者清醒，但有明显残疾情况，并且日常生活需照料；2级为植物生存，即患者仅有最小反应，但多长期处于昏迷状态；1级为死亡。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组预后情况比较（例）

3 讨论

脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%，是重要的致残、致死原因[2]。大面积脑梗死主要是由栓子或脱离血栓完全阻塞颈内动脉或大脑中动脉主干且未完全建立侧支循环导致受血供区脑组织缺血缺氧所致。脑梗死发病早期因梗死区组织缺血缺氧导致血管的完整性遭到破坏，血脑屏障功能受损，发生血管源性脑水肿，大面积脑梗死引起急性脑肿胀、脑水肿，在外侧裂区会造成侧裂静脉的回流障碍，在中央沟同样引起中央静脉回流障碍，加剧大脑的水肿，形成恶性循环，从而对脑中线结构产生垂直压力，可形成急性幕上脑疝，导致病情急剧加重，严重影响患者的健康和生命，预后极差[3-4]。

据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见，急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。急性期一般指发病在2周内。诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性的神经功能缺损，少数为全面的神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血及其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。大面积脑梗死患者治疗方面，若采取单纯的内科方法治疗，有研究报道病死率高达80%，原因是脑梗死后，脑细胞发生水肿变性坏死，颅内压增高，脑血流量明显减少，随着脑水肿的加重，颅内压会相应持续增高，进一步加剧脑缺血、缺氧，可导致新的脑梗死灶的出现，形成恶性循环，而传统的脱水剂等对脑水肿的控制效果有限，因此，对于严重脑水肿、颅内高压，内科脱水、降颅内压治疗效果不佳且无手术禁忌证患者，考虑去骨瓣减压术，目前比较公认的手术适应证是：（1）患者经积极的内科治疗无效，病情危重，处于脑疝的前期或早期；（2）脑CT示有大面积的脑梗死、脑水肿，中线结构移位≥5 mm；（3）颅内压≥270 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）；（4）年龄≤70岁；（5）排除其他系统疾病[5-6]。去骨瓣减压术的好处是：（1）直接扩大颅腔的容积，能有效降低颅内压；（2）减轻梗死区肿胀组织对正常脑组织的压迫和挤压作用，并预防和减少脑疝发生；（3）提高脑灌注，改善脑血供，改善患者预后。

改良去大骨瓣减压术不仅保留了传统手术中对于前颅窝、中颅窝底的处理，而且较标准去骨瓣减压术有以下好处：（1）扩大了颅腔的容积，充分减压；（2）硬脑膜沿颅底平行切开，余下呈放射性切开，有利于脑组织的向外膨且解除硬膜对脑表面血管压迫；（3）外侧裂池及其他部位蛛网膜切开且与颞肌充分密切接触后，同样能缓解对脑表面血管的压迫，有利于血循环，同时有利于新的侧支循环建立，改善对缺血区的供血，改善患者的预后。Arac等[7]认为，采用改良去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的效果优于采用标准去骨瓣减压术。本研究结果也表明，改良去大骨瓣减压术在降低大面积脑梗死患者的病死率、致残率，改善患者功能预后方面有较好的优势，且该技术简单易掌握。