重症超声联合被动抬腿试验在感染性休克患者液体复苏中的指导价值分析

程礼川 何修玉 吴泽华

感染性休克系指感染微生物及微生物毒素产物导致的脓毒性综合征，且有休克表现的急危重症，可迅速导致组织器官功能损伤，甚至死亡。科学合理的液体复苏是治疗感染性休克的主要措施[1]。接受液体复苏治疗的感染性休克患者中，有约50%的血流动力学不稳定的患者会对液体复苏做出反应，而液体容量反应又是评估患者液体复苏治疗效果的重要指标[2-3]。如何合理控制液体容量，避免液体过度负荷影响机体氧合以及组织细胞的供氧，使患者获得最佳治疗效果是重症医学工作者的研究难点。为此，本研究采用重症超声和被动抬腿(passive leg raising，PLR)试验对液体复苏治疗的重症感染性休克患者进行研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-2017年解放军联勤保障部队第901医院重症医学科收治的78例重症感染性休克患者，其中男性38例，女性40例；年龄19.7～76.4岁，平均年龄(48.5±5.67)岁；感染部位中血行感染13例，肺部感染37例，腹腔感染22例，其他感染6例。根据PLR预测有无应答将其分为应答组(42例)和未应答组(36例)，两组采用重症超声联合PLR试验检测患者血流动力学情况。入选患者符合2001年危重病医学会、欧洲危重病医学会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、外科感染学会关于全身感染定义国际会议纪要(2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)中重症感染性休克的诊断标准[4]。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年满18岁；②心率＜100次/min；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④持续高乳酸血症。

(2)排除标准：①年龄＞80岁；②PLR期间均接受过血管活性药物治疗的患者；③需机械通气治疗支持者；④重度腹水者；⑤妊娠女性；⑥合并急性冠状动脉综合征以及腹腔内高压患者。

1.3 仪器设备

采用DC-7型彩超(深圳迈瑞公司)；PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)左股动脉导管(德国Pulsion Medical Systems公司)。

1.4 试验及检测方法

(1)PLR试验：协助患者保持45°半卧位，全身保持平整后再抬高下肢至45°，保持该动作1 min，间隔15 min后，重复1次以上操作。分析患者被动抬腿试验(passive leg raising test，PLRT)前、PLRT后心排血量(cardiac output，CO)及每博输出量(stroke volume，SV)指标情况。

(2)超声检测：DC-7彩超，探头5s-2。患者保持平卧位，采用500 ml生理盐水实施扩容，扩容时间为15 min。容量复苏反应性标准：CO=SV×心率，SV=EDV-ESV。若PLR后SV升高13%以上，则表示容量复苏有反应性，反之则为容量复苏无反应性。

(3)PICCO血流动力学检测：左股动脉PICCO导管，型号为PV2014L16，导管规格为7F。将PICCO导管分别与监护仪以及中心静脉导管连接，根据脉搏轮廓分析原理检测患者SV及CO指标水平，使用血流动力学监测仪对血压，心率及中心静脉压(central venous pressure，CVP)进行检测。若PLR后患者SV水平至少上升13%，则提示容量复苏有反应性。

1.5 观察指标

观察PLR预测应答和未应答患者的平均动脉压、心率、CVP指标水平情况以及感染部位，PLR预测应答和(或)未应答患者测试前及测试后血压、心率、CVP、CO值及SV值指标水平。

1.6 统计学方法

采用SSPS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标情况比较

(1)心率、CVP和平均动脉压指标：两组患者均完成2次PLR试验，且能自主呼吸，意识清醒。经重症超声和PICCO监测，应答组患者心率(83.49±3.48)次/min，未应答组患者心率(83.51±3.51)次/min，应答组患者血压(77.68±3.45)mmHg，未应答组患者血压(78.70±3.47)mmHg；两组患者心率和平均动脉压比较，其差异均无统计学意义(t=0.025，t=1.298；P＞0.05)，而应答组患者CVP(5.67±0.34)cmH2O，未应答组患者CVP(8.11±0.57)cmH2O，差异有统计学意义(t=22.484，P＜0.05)，见表1。

(2)感染部位：应答组肺部感染20例，未答应组17例；血行感染应答组7例，未应答组6例；腹腔感染应答组12例，未应答组10例；其他感染应答组3例，未应答组3例。两组感染部位比较差异均无统计学意义(x2=0.001，x2=0.000，x2=0.006，x2=0.053；P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者心率、CVP和平均动脉压指标比较

表1 两组患者心率、CVP和平均动脉压指标比较

注：表中CVP为中心静脉压。

?

2.2 应答组患者PLR试验前后血流动力学指标比较

(1)应答组患者PLR试验前后心率比较：试验前心率为(84.73±3.48)次/min，试验后为(80.75±3.22)次/min，试验前后心率比较差异有统计学意义(t=5.440，P＜0.05)。

表2 两组患者感染部位比较[例(%)]

表3 PLR试验前后应答组患者血流动力学指标比较

表3 PLR试验前后应答组患者血流动力学指标比较

注：表中CVP为中心静脉压；SV为每博输出量；CO为心排血量。

?

表4 PLR试验前后未应答组患者血流动力学指标比较

表4 PLR试验前后未应答组患者血流动力学指标比较

注：表中CVP为中心静脉压；SV为每博输出量；CO为心排血量。

?

(2)超声监测的CO值及SV值：①CO值试验前为(5.91±0.58)L/min，试验后为(7.37±0.67)L/min，试验前后比较差异有统计学意义(t=10.677，P＜0.05)；②SV值试验前为(71.86±2.67)ml，试验后为(82.76±3.11)ml，试验前后比较差异有统计学意义(t=17.234，P＜0.05)。

(3)PICCO监测的CO值及SV值：①CO值试验前为(5.97±0.67)L/min，试验后为(7.49±0.99)L/min，试验前后比较差异有统计学意义(t=8.240，P＜0.05)；②SV值试验前为(73.51±2.76)ml，试验后为(80.67±3.55)ml，试验前后比较差异有统计学意义(t=10.319，P＜0.05)；③平均动脉压试验前为(78.95±3.45)mmHg，试验后为(79.05±3.48)mmHg，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.132，P＞0.05)；④CVP试验前为(5.67±0.34)cmH2O，试验后为(5.68±0.36)cmH2O，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.131，P＞0.05)，见表3。

2.3 未应答组患者PLR试验前后血流动力学指标比较

(1)未应答组患者PLR试验前后血流动力学指标：①平均动脉压试验前为(77.94±3.11)mmHg，试验后为(78.02±3.12)mmHg，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.109，P＞0.05)；②心率试验前为(85.69±5.51)次/min，试验后为(85.71±5.55)次/min，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.015，P＞0.05)；③CVP试验前为(8.15±3.15)cmH2O，试验后为(8.17±3.14)cmH2O，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.027，P＞0.05)。

(2)超声检测的CO值及SV值：①CO值试验前为(5.99±0.57)L/min，试验后为(5.82±0.61)L/min，试验前后比较差异无统计学意义(t=1.222，P＞0.05)；②SV值试验前为(76.68±3.51)ml，试验后为(78.12±3.58)ml，试验前后比较差异无统计学意义(t=1.723，P＞0.05)。

(3)PICCO检测的CO值及SV值。①CO值试验前为(6.57±0.26)L/min，试验后为(6.59±0.30)L/min，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.302，P＞0.05)；②SV值试验前为(73.77±3.44)ml，试验后为(73.83±3.48)，试验前后比较差异无统计学意义(t=0.074，P＞0.05)，见表4。

3 讨论

感染性休克多因严重感染所致，如克雷伯菌、大肠杆菌、假单胞菌属等，革兰阳性菌以肺炎链球菌、葡萄球菌、俊状芽胞杆菌为主。此外，还有一些病毒感染也会引起严重的感染性休克。患者有高危因素，如糖尿病、白血病、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂等均可引起。当各种致病菌及其毒素破坏胞壁侵入血液循环中，激活宿主的各种体液系统以及细胞，促使大量细胞因子和内源性介质的产生，侵害各个器官、系统，引起系统和器官灌注不良，导致细胞缺血和(或)缺氧，功能障碍，甚至器官功能衰竭，危及生命。

由于发生感染性休克后，机体会出现有效循环容量相对或绝对不足的情况，液体复苏能够改善组织灌注，改善氧供，改善器官功能[5-6]。有关文献报道，当感染性休克患者的血流动力学不稳定时接受液体复苏治疗时，约有二分之一的患者可能出现容量无反应性现象，从而导致治疗效果欠佳。唐宇涛等[7]的研究表明，感染性休克患者的血管通透性会提高，患者多伴有不同程度的组织水肿以及肺水肿，此时进行液体复苏治疗可能会加重氧代谢障碍，进而出现呼吸功能恶化风险。因此，必须重视液体复苏治疗过程中患者的容量反应性。周平[8]的研究提示，根据每博量变异率(stroke volume variation，SVV)、全心舒张末期容积(global end-diastolic volume，GEDV)指导液体复苏，治疗感染性休克患者，可降低病死率，改善患者预后。本研究认为，液体复苏不足或者液体复苏负荷过重均会影响患者的预后，一旦液体复苏过量，会引起外周组织水肿或者肺水肿，进一步加重组织的缺血，对微循环的供血、供氧及灌注均有不良影响。由此可见，并不是所有的液体复苏治疗均能够取得预期疗效，因此为患者提供科学，有效的液体复苏尤为重要。

PLR试验是监测患者功能性血流动力学的主要方法，但仅仅根据患者PLR试验后心率、CVP指标变化来监测患者的血流动力学情况，尚缺乏绝对的准确性。近年来，临床开始重视CO指标的监测效果[9]。武宇辉等[10]研究认为，通过检测患者PLR试验前后CO指标，能够预测自主呼吸患者的容量反应性，但因容量反应性导致的血流动力学变化较短暂，因此需要结合能够迅速测定CO指标的监测方法。李跃东[11]研究指出，监测CO指标时，可借助PICCO监测，但该监测属于有创操作，因此，患者耐受性较低。经超声监测能够根据VTI(主动脉速度-时间积分)判断SV及CO水平变化，并将其结果作为判断PLR试验的容量反应性标准。其原理是模拟液体在短时间内补充，增加静脉血流，并由腿部将其转移到患者的胸腔容量血管中，当患者对液体容量扩张有反应时，就会使右心室心脏前负荷得到增加，提高其输出量以及左心室的充盈压力，最终让SV增加。相反，当患者心脏功能受损，容量负荷无反应时，就无法预测SV。

本研究结果提示，平均动脉压、心率及感染分布情况方面比较无明显差异，但PLR应答组患者的CVP水平明显低于未应答组，原因是患者抬高下肢后，受重力作用的影响，使下肢静脉血流逆性回流到胸腔中，使心脏右心前负荷增加，提高心脏的输出量。PLR试验后应答组患者的超声与PICCO预测容量扩张的SV和CO水平均高于试验前，且存在明显差异，表明无论是采用超声监测还是PICCO监测均能够预测PLRT试验时的容量扩张情况，黄磊等[12]对30例感染性休克患者采用PICCO监测液体复苏治疗的容量，其结果提示，扩容后有反应的患者SV、CO水平均高于无反应组。李晓勇等[13]对32例感染性休克患者采用超声监测指导液体复苏治疗，其结果提示，扩容后有反应的患者SV、CO水平明显高于无反应组，且与本研究结果相符。而在未应答组中，无论采用超声还是PICCO监测，PLR试验后的所有血流动力学指标与PLR试验前比较，均无明显差异，故认为这可能与未应答患者患病后出现不同程度心脏受损以及抑制反应有关。程玉薇等[14]研究表明，对PLR联合无反应的患者，当液体在快速扩容的过程中，会有肺水肿和液体过负荷的风险。因此，在设施PLR联合的过程中，一旦反应性患者的心输出量有所改变，就提示患者的心功能好，可立即对患者试施快速液体复苏治疗，从而改善患者的血流动力学。从某种程度上来讲，PLR试验通过模拟自体快速补液，具有重复性和可逆性的特点，并不需要额外增加血容量，也不受心律失常、自主呼吸等因素的影响。

本研究发现，重症超声联合PLR试验应用于感染性休克患者液体复苏中的容量控制，可为患者提供更准确的液体容量，规避液体过量负荷的风险，与PICCO监测比较，超声联合PLR试验具有无创特点，患者更耐受，且价格低廉，更易被患者接受。