呼吸衰竭患者无创呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理建议

关海萍

呼吸衰竭是一种常见的呼吸内科急危重症，可引起机体一系列生理功能及代谢紊乱，如呼吸功能紊乱、发绀、心律失常、酸碱平衡及电解质紊乱等，危及患者生命[1-2]。目前，机械通气已广泛应用于呼吸衰竭患者的临床治疗中，尤其是采用无创呼吸机给予患者持续气道正压通气的方式最为常用，其可降低对患者的损伤，减轻患者痛苦[3]。调查显示，中国呼吸机相关性肺炎的累计发生率约为23.3%，由此导致的病死率为20%～70%，虽然近年来呼吸机相关性肺炎的发生率和病死率均有所下降，但是形势仍较为严峻[4]。研究显示，呼吸衰竭患者在呼吸支持过程中呼吸机相关性肺炎的发生率为15%～20%，需要对其发生原因进行深入探讨才能制定针对性的预警性护理对策[5]。本文回顾性分析行无创呼吸机治疗的呼吸衰竭患者的临床资料，探讨影响无创呼吸机相关性肺炎的危险因素，旨在为临床预防提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年2月至2018年5月本院收治的行无创呼吸机治疗的112例呼吸衰竭患者的临床资料，其中，男63例，女49例，年龄28～85岁，平均(54.38±12.75)岁，基础疾病：慢性阻塞性肺疾病57例，哮喘16例，肺癌9例，支气管扩张症20例，心源性肺水肿病7例，急性左心衰竭3例，机械通气时间3～15 d，平均(5.64±1.23)d。纳入标准：均有不同程度的呼吸衰竭；均给予无创呼吸机治疗，机械通气治疗时间>48 h；病例资料均完整[6]。排除标准：有创机械通气治疗者；伴有原发性肺炎及肺部感染者；伴有肺大泡、肺出血等呼吸机治疗禁忌症者；伴有糖尿病、高血压者；不遵医嘱者。

二、观察方法

根据《临床呼吸内科学》无创呼吸机相关性肺炎标准，将112例患者分为发生组(21例)与未发生组(91例)[7]。收集患者的临床病例资料，如性别、年龄、吸烟史(烟龄≥1年且平均每年≥2支)，昏迷、血清白蛋白水平(35～50 g/L)、胃反流物误吸、通气时间、通气体位、抗生素联合应用种类、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)评分值、应用H2受体拮抗剂、抗酸剂、糖皮质激素、留置胃管及人工吸痰等，将以上可能影响因素设为自变量。其中女性、年龄<60岁、无吸烟史、未昏迷、血清白蛋白水平≥35 g/L、无胃反流物误吸、通气时间<7 d、通气体位半卧位、抗生素联合应用<2种、APACHE Ⅱ评分<15分、未使用H2受体拮抗剂、未使用抗酸剂、未使用糖皮质激素、无留置胃管及无人工吸痰均赋值为0；男性、年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、血清白蛋白水平<35 g/L、有胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHE Ⅱ评分≥15分、使用H2受体拮抗剂、使用抗酸剂、使用糖皮质激素、有留置胃管及有人工吸痰均赋值为1；另将无创呼吸机相关性肺炎设为因变量，发生赋值为1，未发生赋值为0，进行多因素分析。

三、统计学方法

采用SPSS24.0软件对数据进行统计学分析，两组间比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，多因素采用Logistic回归分析法分析，P<0.05为有统计学意义。

结 果

一、可能影响因素结果构成比比较

112例行无创呼吸机治疗的呼吸衰竭患者有21例发生无创呼吸机相关性肺炎，发生率为18.75%；发生组男性、使用H2受体拮抗剂、使用抗酸剂、使用糖皮质激素的构成比与未发生组无明显差异(P>0.05)，发生组年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHE Ⅱ评分≥15分、留置胃管及人工吸痰的构成比明显高于未发生组(P<0.05)，发生组血清白蛋白水平明显低于未发生组(P<0.05)，见表1。

二、影响无创呼吸机相关性肺炎的险因素结果

经Logistic回归分析法分析，年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHEⅡ评分≥15分、留置胃管及人工吸痰均是行无创呼吸机治疗的呼吸衰竭患者发生无创呼吸机相关性肺炎的独立危险因素(OR=4.798、5.306、2.744、5.973、2.589、3.175、3.469、6.013、4.195、5.426、5.247，均P<0.05)，见表2。

表1 可能影响因素结果构成比对比

表2 影响无创呼吸机相关性肺炎的相关危险因素结果

讨 论

呼吸衰竭是由各种原因引发的严重呼吸功能障碍，导致缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，从而出现一系列临床损害的综合征，多与慢性阻塞性肺疾病及支气管扩张症等有关[8-9]。无创呼吸机辅助呼吸可保证机体氧供充足，并可避免气管插管的创伤及撤机困难等问题，在呼吸衰竭患者临床治疗中应用广泛，但部分患者接受治疗后可出现无创呼吸机相关性肺炎，严重影响呼吸功能的恢复及基础病的治疗，预后较差[10-12]。因此，本文旨在探讨影响无创呼吸机相关性肺炎的相关危险因素，以促使临床工作者对此类患者提高警惕，积极预防。

结果发现，112例行无创呼吸机治疗的呼吸衰竭患者有21例发生无创呼吸机相关性肺炎，发生率为18.75%，提示无创呼吸机虽创伤小、操作简单，但仍可发生呼吸机相关性肺炎，临床工作者应予以重视；另本文结果还发现，年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHE Ⅱ评分≥15分、留置胃管及人工吸痰均是行无创呼吸机治疗的呼吸衰竭患者发生无创呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。上述因素导致呼吸衰竭患者发生无创呼吸机相关性肺炎的可能原因如下，老年患者机体免疫力降低，抵抗力下降，致病菌易侵入呼吸道，引起感染，增加无创呼吸机相关性肺炎发生率[13-14]；有吸烟史的患者肺结构和功能均受到严重损害，且机体抵抗力较差，微生态结构明显失衡，发生肺部炎症的风险较高[15]；昏迷患者体内二氧化碳过度聚集且缺氧严重，对免疫系统功能危害较大，从而可增加肺部致病微生物感染的几率[16]；血清白蛋白水平下降，患者可出现营养不良，免疫功能减低，抗感染能力减弱，易发生无创呼吸机相关性肺炎[17]；患者发生胃反流物误吸，胃内容物逆流进入气管内，增加肺部感染发生几率[18]；通气时间越长，则对口鼻表面物理黏膜屏障功能的影响越大，则发生无创呼吸机相关性肺炎几率增加[19]；患者平卧在病床，易造成胃内容物及气道分泌物反流，增加无创呼吸机相关性肺炎发生风险[20]；抗生素联合使用种类多，可破坏呼吸道正常菌群平衡，促使耐药菌发生，病原菌对多种抗生素均产生耐药性，促使肺部感染发生风险提高[21]；APACHE Ⅱ评分包括急性生理、年龄及慢性健康三项评分，其分数越高，则表示患者病情越危重，自身免疫及抵抗力水平越差，更易受到致病菌的侵袭，引发无创呼吸机相关性肺炎发生[22]；留置胃管可增加胃内细菌，并可引起恶心、呕吐，且可出现食物反流情况，从而将胃内细菌带至咽部，增加发生下呼吸道感染的风险，促使无创呼吸机相关性肺炎发生率提高[23-24]；对患者实施人工吸痰，可因操作不熟练或无菌操作不严格导致外界致病菌或上呼吸道菌群进入下呼吸道，引起感染，导致无创呼吸机相关性肺炎发生[25-26]。因此，年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHE Ⅱ评分≥15分、留置胃管及人工吸痰均可影响呼吸衰竭患者无创呼吸机相关性肺炎的发生。

针对本文结果特提出以下护理建议，(1)对于老年患者，积极给予肠内及肠外营养支持，改善其营养状况，增强机体抵抗力[27]；(2)对于有吸烟史的患者加强健康教育，促使其主动戒烟，并且密切关注患者肺部的微生态环境变化，监测是否出现呼吸机相关性肺炎的征兆，及时防控；(3)对于昏迷患者积极纠正酸中毒，避免二氧化碳聚集和潴留，积极提供氧疗，指导患者家属呼吸支持的作用和重要性，提高患者家属的依从性；(4)对于血清白蛋白水平降低者，调整饮食结构，给予患者高蛋白、高维生素饮食；(5)指导患者有效咳嗽排痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，减少胃反流物误吸的发生；(6)保持患者半卧位，降低胃反流物误吸发生率；(7)时刻监测患者病情变化，发行异常及时告知医生进行处理，了解患者需求，对患者进行心理疏导，嘱患者遵医嘱用药，促进病情改善，并对患者进行撤机训练，以尽早撤机，缩短机械通气时间及次数[28]；(8)及时将病原菌检查结果告知医生，使医生选择合理敏感抗菌药，且护理人员应对发生多重耐药菌感染者进行隔离；(9)对于APACHE Ⅱ评分较高者，严密监测生命体征，给予肠内+静脉营养支持，调整患者水、电解质平衡，积极配合医生处理基础病[29]；(10)留置胃管时严格无菌操作，确保胃管位置正确，并及时更换胃管，每天均使用口腔护理液清洗口腔，鼻饲时头抬高位，对发生呕吐或口鼻咽腔分泌物增对者进行口鼻咽腔冲洗，及时拔除胃管[30]；(11)患者条件允许时，帮助患者叩背排痰，或合理应用热湿交换器，促使痰液排出，减少人工吸痰。

综上所述，年龄≥60岁、有吸烟史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物误吸、通气时间≥7 d、通气体位平卧位、抗生素联合应用≥2种、APACHE Ⅱ评分≥15分、留置胃管及人工吸痰、血清白蛋白水平较低均可诱发无创呼吸机相关性肺炎，临床中可据此给予患者有效护理干预，以减少肺部感染的发生。