Q开关激光联合氨甲环酸片治疗黄褐斑疗效的观察

刘亚非，周 云，李 韵，江 玉（重庆市江津中心医院 医学整形美容科，重庆 江津，402260）

黄褐斑是一种获得性色素增加性皮肤病，是黄色素代谢障碍性损坏性皮肤病 ，中医又称“肝斑”。病因复杂[1]，其发病可能与日晒、妊娠、化妆品、口服避孕药、内分泌紊乱等因素相关[2-3]，好发于育龄期女性，各年龄、肤色、种族均可发病，多发于亚洲女性。常发于面颊、鼻部、唇周、额部 ，对称性分布，边界清楚，面积大小不一，因此又俗称“蝴蝶斑”。目前尚无特别有效的治疗药物[4]，一般都是多种药物联合应用，尚无单纯口服氨甲环酸片治疗黄褐斑的报道；单一使用激光治疗，有短期内复发率较高或者色沉加重的的缺点，如色素特异性激光（510nm、532nm、755nm）仅能一过性色素减淡；剥脱性激光（铒激光等）、二氧化碳激光治疗均可能引起炎症后色素沉着；点阵激光（1535nm、1550nm）治疗后也可能存在色素沉着加重及复发；低能量密度Q开关1064nm治疗色素沉着发生率相对低。因此为了取得满意的治疗效果，目前业界内多采用多方法联合治疗黄褐斑。现将我科2017年10月至2018年9月86例黄褐斑患者为研究对象，随机分为观察者及对照组，观察者采用Q开关1064nm激光联合口服氨甲环酸片治疗取得满意效果，总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2017年10月—2018年9月收治的86例黄褐斑患者进行分析，纳入患者均符合黄褐斑诊断标准[5]，以随机数字表法分为观察组与对照组各43例。患者均为女性，年龄在22-56岁之间，平均年龄（36.5±2.2）岁，病程6个月-10年。观察组：Fitzpatrick 皮肤类型分类：III型29例，IV型14例；Wood灯分型：表皮型13例，混合型30例。对照组：Fitzpatrick 皮肤类型分类：III型28例，IV型15例；Wood灯分型：表皮型14例，混合型26例。排除标准：半年内有口服避孕药者；有严重肝肾功能不全者；有糖尿病史老年患者；长期室外工作不能避免阳光曝晒者；长期失眠者；有精神病史者；要求过高的患者。两组患者年龄、病情等资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

首先进行治疗前病史采集及心里疏导，使患者放松心情接受治疗，然后清洁面部，标准拍照及签署治疗同意书，医生及患者均戴好护目镜，观察组及对照组均采用Q开关（武汉奇致激光）1064 nm治疗头低能量、大光斑、多次激光扫描，能量密度为2.12-3.56J/cm2，光斑的直径为6-8mm，频率5-10Hz，治疗头距离皮肤5cm左右，治疗时患者皮肤微微发红或者可见皮下少许针尖大小出血点，具体依据患者皮肤的即时反应调节能量、光斑及频率数值；每间隔为2周一次，连续5-10次为一疗程。观察组在激光治疗的基础上加服氨甲环酸片，我院采用日本进口的妥塞敏（生产厂：CMIC CMO Co.Ltd.Shizuoka Plant，进口药品注册证号：H20160282，分包装药品批准文号：国药准字 J20160092 500mg/片，100片/盒），500mg/次，qd，或者250mg/次 bid，连续服用3个月-1年。

1.3 观察指标

根据《黄褐斑临床诊断和疗效判定标准》[6]的基础上，于2003年12月在深圳进行讨论重新制定的标准为此研究的疗效评定标准。疗效判断分为基本治愈：肉眼视面部黄褐斑面积消退超过90%；显效：肉眼视面部黄褐斑面积消退60%～89%；有效：肉眼视面部黄褐斑面积消退30%～59%；无效：肉眼视面部黄褐斑面积消退小于30%。

以MASI评分法对疗效进行评分，即黄褐斑累及面积(A)、色素均匀度(H)、色斑加深程度(D)、分布部位[7]进行分值计算，分值越高，表示黄褐斑越严重。

治疗后对患者进行3个月-1年的随访，观察治疗效果。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件对计数资料行检验，P＜0.05表示差异有显著统计学差异。

2 结 果

2.1 治疗效果对比

2组患者进行临床效果比对，观察组基本治愈30例，显效6例，有效4例，无效3例，总有效率93.02%；对照组基本治愈24例，显效5例，有效3例，无效11例，总有效率74.42%。观察组有效率明显高于对照组（P＜0.05），具体见表1。

表 1 2 组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 MASI评分法对疗效进行评分

2.3 随访及并发症观察

治疗后随访3个月-1年，观察组有1例第3次治疗后，色素轻微加重的表现，对照组有2例在第3、第5次治疗后色素轻微加重的表现。

2.4 典型案例

患者女性，44岁，因为双侧面颊部皮肤出现褐色斑4年，在当地一美容院予以“药物换肤“治疗，治疗后，黄褐斑面积扩大，颜色加深，来我科治疗，予以Q开关1064nm激光治疗，每次能量密度选择为2.12-3.56J/cm2，光斑的直径为6-8mm，频率5-10Hz，治疗时患者皮肤微微发红，每间隔为2周一次。在激光治疗开始时即口服氨甲环酸片（妥塞敏）500mg，每日一次。经过激光治疗10次，口服妥塞敏6个月后，双侧面部黄褐斑基本治愈。患者自觉效果满意。

治疗前

治疗后

3 讨 论

黄褐斑是一种常见的获得性色素增多性皮肤病，主要表现为皮肤色素加深，呈现面部色素不均，严重影响着患者的美容，造成患者生活、社交方面的压力，严重者甚至引起心理障碍。在东南亚国家，女性的发病率约为40%[8]。其病因不明，目前主要考虑与紫外线、内分泌紊乱、某些化学物质、遗传因素等有关。但近期有部分学者认为，以上因素仅仅是促进黄褐斑加剧的因素，并不是黄褐斑的真正病因，其真正病因更倾向于是对皮肤的过度刺激引起的皮肤屏障破坏所致[3]。

临床上，根据皮损分布部位，可分为面中型、颊型、下颌型。面中型最为常见，分布于额部、颊部、鼻部；颊型主要分布于双侧颊部及鼻部；下颌型分布于下颌，偶尔累及颈部V形区。也可根据Wood灯检查，更具色素沉着的深浅分为表皮型、真皮型及混合型。表皮型在Wood灯下色素程度加深，在自然光下呈淡褐色；真皮型在Wood灯下色素程度无明显加深，自然光下呈蓝灰色；混合型两者表现均可见，自然光下呈深褐色。

对于黄褐斑的治疗，分为外用药物、口服药物及激光治疗，外用药物如果酸、氢醌、熊果苷、积雪苷、维A酸、壬二酸等，口服药物如维生素C、维生素E、谷胱甘肽、氨甲环酸以及一些中药汤剂等。激光治疗中Q开关1064nm激光是治疗黄褐斑的最有效的方法之一。因单一使用药物治疗其治疗周期较长、复发率高[9，10]。单一使用激光治疗，3个月时随访复发率达到81%[11，12]，因此如何安全、有效的治疗黄褐斑成为近年来在皮肤病领域研究的焦点之一。有学者认为，Q开关1064 nm激光联合长脉宽1064 nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑效果好[13]；也有学者认为，强脉冲光联合Q开关1064nm激光治疗黄褐斑效果好[14]；或者通过抗炎、抗刺激、纠正皮肤pH值等方法重建皮肤屏障功能等治疗黄褐斑；也有学者认为中药联合针灸治疗效果也不错。在治疗黄褐斑的方法上呈现百花齐放的势态。但总结起来有一共识，就是多种方法联合治疗效果更佳。

笔者总结了最近几年治疗黄褐斑的经验，撷取了其中2017年10月到2018年9月86例患者作为研究对象，认为Q开关1064nm激光加口服氨甲环酸片治疗黄褐斑效果佳。它们的作用机理是：Q开关是在选择性光热作用的基础上，通过压缩激光脉宽，提高激光峰值功率，获得短至ns(10-9s)的激光，将非常强的能量瞬间发射于皮肤的黑素，使其急速膨胀，发生碎裂，成为细小的颗粒，由机体吞噬细胞将其吞噬。氨甲环酸是一种抗纤溶的止血药物，与参加黑色素代谢的酪氨酸部分结构相似，都有一个羧基，可竞争性抑制酪氨酸酶，通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点进而减少黑色素的生成。从而达到治疗黄褐斑的目的[15]。

笔者也总结了治疗中的一些注意事项。首先，有研究表明[16]，黄褐斑皮损处色素细胞功能活跃，若能量过大光刺激过强不仅无法达到治疗目的，反而加重黄褐斑。因此，在治疗时，一定要随时仔细观察患者皮肤对于激光的即时表现，仅仅表现为微红即可。如果发现皮肤出现红肿明显，或者皮下出现较多瘀点及瘀斑，甚至皮肤表皮破损，说明能量过大，则要调低能量密度或者调大光斑。其次，治疗后应及时冰敷20-30分钟，以减少热损伤及物理性炎症的发生，从而降低治疗后色素沉着的风险。再其次治疗后要注意防晒及紫外线照射，饮食上注意少食辛辣食物，保持良好心态，勿服避孕药等激素药物。口服氨甲环酸片一定要坚持服药，连续服药至少3个月不间断，老年患者、肝肾功能不全患者、孕期及哺乳期女性慎用。

本组研究观察组采用Q开关1064nm激光联合氨甲环酸片口服总有效率达93.02%，明显高于单一使用Q开关1064nm激光治疗的对照组有效率74.42%。综上所述，Q开关1064nm 激光联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑，疗效显著，值得临床推广。