封闭负压引流装置联合中厚皮片移植治疗足部碾压伤

郭中帅，陈长青，林 东，王 升，谢长伟，林 栋，崔新华，赵 泽（焦作市第二人民医院骨一科，河南 焦作，454000 ）

足部做为人日常行走负重部位容易受外力致伤，近年来机动车碾压足部的创伤越来越多，足背部因皮肤紧贴肌腱及骨质软组织较为薄弱，当受外力碾压容易造成脱套伤，且常皮肤软组织碾挫较重造成皮肤碎裂失活或大面积缺损，无法通过原位缝合或反取皮回植，从而造成足部软组织缺损；创面易感染难以自愈，致残率及截肢率较高，我科通过封闭负压引流（VSD）联合中厚皮片移植治疗足部碾压伤取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾我科2014年7月-2018年4月收治23例足部碾压伤患者，本组患者男性18例，女性5例，年龄17-65岁，平均37±12.45岁，致伤原因：23例均为机动车碾压伤。皮肤缺损面积4cm×5cm-8cm×16cm，平均（37±7）cm²。其中15例存在不同程度的趾骨、跖骨或跗骨骨折，皮肤软组织损伤均呈脱套，皮肤碾挫严重，污染较重，无活性。

1.2 手术方法

图1 -2 左足碾压伤后皮肤缺损；图3 早期清创VSD敷料覆盖；图4 VSD治疗2周后创面肉芽生长良好；图5-6 皮肤缺损处中厚皮片移植 ；图7术后12个月随访皮片移植处外观。

1.2.1 创面处理 患者入院后均急诊行早期清创，术中使用大量生理盐水、碘伏、双氧水交替冲洗伤口，使用组织剪清除局部碾挫失活的皮肤、筋膜、肌肉等软组织，周围伤口尚有血运的皮瓣性组织予以保留，去脂打磨后3-0缝合线原位缝合；存在骨折的部分用克氏针固定，最后创面用封闭负压引流装置（VSD）覆盖，术后3-5负压引流较少后用生理盐水冲洗管道防止堵管，1-2周更换VSD装置，观察创面肉芽生长情况，约3-4周后可见创面肉芽红润，血供丰富，无明显感染等，特别是足背部存在肌腱外露部分肉芽生长良好后性中厚皮片移植手术。

1.2.2 中厚皮片移植 ①创面处理：将肉芽组织用刀片刮平，但避免将将肉芽组织刮除过薄，再修整创面周围皮缘形成新鲜创面并修整成陡边型，以利于植皮皮片与正常皮肤长入。测量创面大小，预计需要皮片大小，创面用碘伏消毒，再用生理盐水冲洗，纱布湿敷备用。②皮片移植：根据测量大小于大腿内侧或下腹、侧腹部等供皮区切取中厚皮片(厚度0.3～0.6mm)，腹部取皮区可直接缝合，大腿内侧取皮区油纱覆盖厚敷料加压包扎；将皮片均匀覆盖于足部皮肤缺损处，皮缘及皮片间用缝线固定，然后加压包扎或局部打包加压。术后7天拆除敷料换药，观察皮片成活情况。

2 结 果

23例中有两例患者因肌腱、骨外露广泛，经两次更换VSD不能取得较满意肉芽覆盖改为皮瓣移植；另外21例患者中15例患者皮片成活95%以上，6例成活90%，未愈合部分通过加强换药，局部应用去腐生肌类中成药膏后全部愈合。供区皮肤均一期愈合。随访6-12个月，皮肤缺损处皮片愈合良好，皮肤色泽可。

典型病例

患者，女性，36岁，因车祸碾压伤致左足背至足踝及足底中远端皮肤广泛撕脱，皮肤缺损面积24cm×12cm，部分肌腱、血管、趾骨骨质外露，创面污染较重，我院行创面清创VSD治疗2周，待创面肉芽组织生长良好，足部及足底软组织覆盖满意，取左大腿内外侧中厚皮片覆盖于做足皮肤缺损处，皮片间用3-0缝合线缝合。术后皮片全部成活，供区Ⅰ期愈合。术后获得随访12个月，皮肤质地中等、不臃肿，皮肤稍有色素沉着。(详见图1-9)

3 讨 论

3.1 足部碾压伤的特点

碾压伤是一种存在剪切和挤压暴力的复合伤，当作用于足部时因足部皮肤紧贴肌腱及骨质软组织较为薄弱，容易出现皮肤、皮下组织与骨膜或肌筋膜的移行区皮肤软组织脱套伤，导致肌腱、血管、神经、骨组织外露，如能量冲击强大，还可伴随出现肌腱断裂，骨折及骨关节外露等，并且足部皮肤容易因碾挫导致皮肤软组织坏死及大面积缺损。

足部为肢体最末端，是全身血供最差的部位[1]，且足部皮肤无肌皮血管，仅有皮肤及筋膜结构对下方的骨、肌腱、血管和神经提供血管化的组织覆盖，当脱套伤发生时造成皮肤、筋膜血管网严重破坏[2、3]；即使有时有较宽的蒂部维持正常血运，但往往随时间推移出现继发性血栓造成脱套皮瓣坏死。所以撕脱的皮肤多不能原位缝合，即使污染较轻的脱套皮肤原位缝合仍然容易发生皮下积血、积液等造成皮下软组织感染，从而导致脱套皮瓣皮肤焦痂样坏死，严重可能导致全身感染败血症。王美勇[4]通过总结皮肤撕脱伤失败病例发现撕脱伤原位缝合失败较高，全部成活率仅为8.7%，邱广伟[5]等通过对52例肢体大面积撕脱伤患者治疗发现早期采用保留皮肤全层及真皮下血管网层皮片或全厚皮片回植治疗满意。所以目前对此类损伤多采用皮瓣或植皮来修复。

3.2 皮瓣与中厚皮片修复足部皮肤缺损的优缺点

目前修复足部皮肤缺损的皮瓣修复方法众多[6-9]，从传统的交腿皮瓣到带蒂皮瓣，再有各种游离皮瓣，其中以腓肠神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣，胫后动脉踝上皮支逆行皮瓣最为多见；游离皮瓣以以股前外侧游离皮瓣及背阔肌游离皮瓣应用最为广泛，皮瓣修复往往可取得较好的软组织覆盖，但也有一定的局限性，带蒂皮瓣往往难以修复较大面积的软组织缺损，而游离皮瓣则需要较高的技术条件，不适合基层医院开展；此外皮瓣移植或修复后往往造成局部臃肿，影响外观及患者穿鞋行走后出现压迫性溃疡，需修整皮瓣增加病人精神痛苦及经济负担；最后是皮瓣修复可能存在皮瓣部分或大面积坏死风险，需扩创植皮或再移植皮瓣。

中厚皮片修复足部软组织缺损的优点有：①中厚皮片成活率高，且有一定的耐磨性，多不需要二次修整；②供区选择较为容易，部位较为隐蔽，可提供较大面积皮肤缺损所需皮片，游离皮片技术较为简单，适合基层医院推广应用；③术后修复区不臃肿，不需二次修整手术。不足之处在于不能修复较大面积肌腱或骨外露，术后对于负重区域的修复皮肤相对较薄，耐磨性较差，容易出现压迫性溃疡，需避免过度负重，穿宽松软底鞋保护。

3.3 VSD处理足部创面的优点

VSD做为一种新型的引流术在足部碾压伤创面修复中有着多种优点：①创面清创后使用VSD可以将开放伤口变为闭合伤口，其独特的半透生物膜既有良好的粘贴性又能保证皮肤的蒸发，通过封闭创面，可减少外来细菌入侵，降低感染几率；持续可调节负压，全方位的引流，不仅可将创面的坏死阻止和渗出液排出体外，同时可促进局部血液循环和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合。②VSD可降低损伤组织的血管后负荷，降低组织间压力，改善微循环，明显增强创面组织真皮层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，提高局部组织的供氧，从而可达到快速消除软组织消肿，促进肉芽生长的作用，为后期创面修复提供良好的受区条件。③VSD可以对封闭的伤口进行冲洗，一方面可以保持肌腱组织及骨质的湿润，另一方面可以保持VSD敷料请假，防止堵管引流不畅，延长敷料使用时间，一般约7-14天更换一次，这样既较少了病人换药的痛苦，也降低了医生的工作量。

综上所述，结合本研究结果表明，足部碾压伤需要根据患者皮肤碾压伤的皮肤缺损范围、肌腱及骨组织损伤程度、技术水平来决定重建方式，皮瓣移植及游离皮片均能取得较好的效果，VSD在控制创面感染、刺激肉芽生长方面有着明显的作用。VSD联合中厚皮片移植可以修复大部分足部碾压伤，技术难度低，并取得较满意效果，适合在基层医院推广应用。