四瓣整形法治疗手部虎口瘢痕挛缩

胡兴泰

【摘 要】目的：探讨四瓣整形法治疗手部虎口瘢痕挛缩的临床效果。方法：2016年3月-2017年1O月收治47例（73手）手部虎口瘢痕挛缩畸形患者。手术切除部分或全部瘢痕组织，松解瘢痕挛缩，自体全厚皮移植修复创面。条索状瘢痕、指蹼及虎口处松解瘢痕挛缩后，用v—Y、z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。结果：7只手因小指或示指指间关节瘢痕挛缩重，无法完全矫正，余手部畸形完全矫正。随访6～24个月，5只手因皮片挛缩，再次出现手瘢痕挛缩畸形。余手部功能恢复良好，皮瓣及皮片质地软，弹性良好。结论：四瓣整形法修复手虎口瘢痕挛缩畸形临床效果好；为防止瘢痕挛缩重致畸形难以完全矫正，需早期手术。

【关键词】四瓣整形法；手部虎口；瘢痕挛缩

【中图分类号】R622 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--02

机器挤压伤、烧伤、电击伤等原因造成的虎口瘢痕挛缩是手外科的常见病，不仅会造成拇指功能障碍，还影响美观。虎口挛缩有多种治疗方法，用游离第一趾蹼皮瓣对其进行修复是较满意的术式。临床常见外伤造成虎口挛缩伴手背大面积瘢痕挛缩，此时单纯应用第一趾蹼皮瓣无法满足临床需要。我们将四瓣整形法应用于修复虎口瘢痕挛缩[1]。自2017年3月-2018年1O月，对47例各种原因造成的重度虎口瘢痕挛缩患者进行手术治疗，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年1O月收治的47例虎口瘢痕挛缩患者，男22例，女25例，年龄2l～58岁，平均34.2岁；机器挤压伤1O例，电击伤7例，刀伤3例。临床表现为虎口瘢痕挛缩，平均角度33。，拇指的对掌以及外展功能受限，有皮肤以及软组织的缺损。

1.2 手术方法 经过完善术前检查之后，患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，首先处理虎口的瘢痕，切除瘢痕组织，松解皮下的软组织，以拇指展开最大的外展位以及对掌的功能确定虎口软组织缺损的面积。在患侧的手背鼻烟窝处作-S形切口，分离头静脉、桡动脉及桡神经的浅支。接着进行供区的皮瓣设计，把三角肌的下缘终止点及肱骨外髁作为游离皮瓣轴线，以肱骨外髁以上lOcm作中心，前界取上臂的前正中线，后界取上臂的后正中线，皮瓣设计完毕之后，取多普勒超声检测桡侧副动脉的走向，依据受区创面形态、大小，做皮瓣外侧切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜，将深筋膜与皮瓣边缘缝合，使其相连，沿着深筋膜的深侧分离皮瓣直至外侧肌间隔[2]。接着做皮瓣内侧切口，切开分离剥脱至外侧肌间隔。将伴行静脉及臂后侧皮神经的皮瓣游离，不必同时游离头静脉，因为皮瓣所带的伴行静脉已经足够循环需要，游离皮瓣时要从远端开始，逐渐向近端分离，将桡副动脉以及静脉连同皮瓣一同分离到血管蒂端，血管蒂约留5cm，松开止血带，仔细观察皮瓣的渗血是否良好，观察lOmin左右后系上止血带，切断血管蒂内血流，将皮瓣完全游离后放置于含肝素的生理盐水中浸泡保存。皮瓣游离之后，根据上臂切口的张力情况，若可以，则将切口无张力缝合；若张力过大，难以闭合则可以在大腿的外侧取中厚皮片移植到皮瓣的供区处，用纱布加压包扎固定。取游离皮瓣置于受区虎口，缝合固定皮瓣的一侧，在显微镜下把桡动脉以及桡侧副动脉进行吻合，伴行静脉与头静脉进行吻合，臂后侧皮神经与桡神经的浅支缝合。评估皮瓣血供是否正常，若正常将皮瓣完全缝合，置引流条。术后在手掌第1、第2掌骨的远端放置弓形针3周左右，以防拇指移位[3]。对虎口进行外固定。每天密切查看皮瓣的血运情况。术后3周取出外固定，进行功能锻炼。术后随访1年，测量虎口角、两点辨别距离及虎口宽度，以评估术后恢复情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料采用（）表示，计量资料t检验。以P

2 结果

4例远端皮瓣出现坏死，43例皮瓣成活，移植成活率为91.49%。术后随访12个月。术前虎口平均宽度（30.47±2.45）mm，术后平均宽度（6O.47±2.45）mm，平均增加30mm，差异有统计学意义（P

3 讨论

虎口的角度、虎口宽度对拇指的活动功能范围起决定性作用，虎口对手的活动，如抓、捏、握等也起关键作用。虎口瘢痕挛缩对手的活动以及拇指的活动造成了障碍，需要手术修复。传统的修复方法通常采用腹部皮瓣、尺动脉腕上皮支筋膜皮瓣等，但是这些皮瓣外形不佳，操作也复杂[4]。四瓣整形法治疗手部虎口瘢痕挛缩，并不增加手术难度，而皮瓣可修复的面积大大增加，同时可以切取躅趾腓侧和第二趾胫侧皮瓣，扩大了第一趾蹼皮瓣的应用范围，以修复较严重的虎口瘢痕挛缩，尤其适用于合并手背瘢痕挛缩者；该皮瓣的质地与虎口处皮肤相近，柔软、不臃肿、耐磨、具备虎口区特有的蹼状生理曲度，外形满意；能恢复一定感觉，可避免冻伤、烫伤；供区比较隐蔽，对足部外形和功能影响较小。本组病例术后随访发现供足植皮均愈合良好，无并发症，患者手功能未受影响。

本组病例采用上臂外侧皮瓣对虎口瘢痕挛缩修复，其优点，首先血管的口径比较相近，桡动脉以及桡侧副动脉进行吻合，伴行静脉与头静脉进行吻合，可使吻合的难度降低，有利术后血供恢复，其次由于上臂外侧皮瓣与虎口的皮肤都是属于上肢，皮肤的颜色、质地、弹性等十分相似，而且上臂外侧皮瓣的供区隐蔽，同时也不影响供区手臂的功能8，若虎口的深部组织缺失，还可以游离一部分肱三头肌、肱三头肌肌腱以及骨膜对手部的肌肉、肌腱等进行修复。应用游离上臂外侧皮瓣进行虎口瘢痕修复，既要熟悉上臂外侧皮瓣的正常解剖结构又要对其正常的解剖变异了解，外侧肌间隔常有双支血管，若发现此种解剖变异，可以分别夹闭这2支血管以确定其血供方向，选取对皮瓣供血贡献最大的血管作为吻合血管；在切开上臂外侧肌间隔的血管时，要注意确定在桡神经沟中走形的桡神经，避免损伤；游离皮瓣时需要保留较长的血管蒂，在分离的时候可以沿着三角肌以及肱三头肌的外侧头之间分离，充分显露深部的血管，延长血管蒂的长度。

本组47例虎口瘢痕挛缩患者经皮瓣修复术后，4例远端皮瓣出现坏死，43例皮瓣成活，成活率91.49%；术后虎口的平均宽度增加30mm，虎口的平均角度增加48。，两点的平均辨别距离6mm，术后恢复良好，表明四瓣整形法修复虎口瘢痕挛缩术后外形好、功能恢复好，疗效满意，是一种较理想的方法。

参考文献

黄竞卓，王韶亮，刘婷.手部烧伤后瘢痕挛缩的治疗体会[J].局解手术学杂志，2017，26（4）：294-296.

卞徽宁，马亮华，孙传伟.瘢痕综合治疗方案治疗儿童手部瘢痕挛缩35例临床体会[J].医学临床研究，2015（8）：125-126.

冯伟，邢丹谋，任东.对偶交叉梯形皮瓣治疗手指瘢痕挛缩屈曲畸形[J].中华骨科杂志，2018，38（2）：93-100.