化痰行瘀通腑汤保留灌肠对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及炎症因子的影响

刘建媛 胡小梅 王建国 赵擘 赵勇 赵亚娟 毕彦智

摘要：目的  观察化痰行瘀通腑汤保留灌肠对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者肺功能及炎症因子的影响。方法  采用随机数字表法将182例AECOPD患者分为对照组90例和观察组92例。对照组予常规西医治疗，观察组在对照組基础上予化痰行瘀通腑汤保留灌肠。2组均14 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。观察2组临床疗效，检测2组治疗前后肺功能指标、呼吸困难问卷（mMRC）评分、运动能力评分、中医症状评分及炎症因子情况。结果  观察组总有效率为94.5%（86/92），对照组为82.2%（74/90），观察组明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后第1秒用力呼气量（FEV1）、第1秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）及第1秒用力呼气量/用力呼气容积（FEV1/FVC）显著升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组上述肺功能指标改善程度明显优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后mMRC评分，6 min步行距离评分，咳嗽、咯痰、喘息、胸闷胸痛、紫绀评分及中医症状积分显著降低（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组mMRC评分、6 min步行距离评分、中医症状各项评分及总分均低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后痰液白细胞介素（IL）-4、IL-8水平明显降低，干扰素-γ水平明显升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组上述炎症因子改善程度明显优于对照组（P<0.05）。结论  化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗AECOPD疗效显著，可有效改善患者气流受限情况，改善肺功能及痰液炎症因子水平。

关键词：化痰行瘀通腑汤;慢性阻塞性肺疾病;急性发作;肺功能

中图分类号：R259.63    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）04-0024-05

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的气道炎症，多因有害颗粒或有害气体引发的炎症反应所致，细菌或病毒感染会加重病情。COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者多表现为缺氧加重、咳痰增多、通气功能障碍、二氧化碳潴留等症状，严重者可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭，引起微循环障碍，导致病情恶化，是COPD患者死亡的主要诱因[1-3]。临床常采用止咳化痰、扩张支气管等治疗为主，可有效缓解症状，减少并发症，但不能抑制患者肺功能进行性下降趋势。笔者采用化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗AECOPD，疗效显著，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2014年2月-2017年2月本院呼吸科门诊及住院AECOPD患者182例，采用随机数字表选取随机号，随机号与编号对应，将每个随机数字除以2，余数为0者为对照组，余数为1者为观察组。对照组90例，其中男62例，女28例;年龄62～75岁，平均年龄（63.73±8.24）岁，平均病程（11.17±2.62）年;病情分级[4]：Ⅰ级25例，Ⅱ级32例，Ⅲ级33例。观察组92例，其中男58例，女34例;年龄60～78岁，平均年龄（65.07±9.02）岁;平均病程（10.64±3.16）年;病情分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级37例，Ⅲ级33例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查批准（201310-002）。

1.2  西医诊断标准

参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[5]制定AECOPD诊断标准。①常因接触变应原等刺激物或治疗不当出现呼吸困难、喘息、胸闷、咳嗽等突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征;②肺功能检查第1秒用力呼气量/用力呼气容积（FEV1/FVC）<70%;③肺部干湿性啰音。

1.3  中医辨证标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]痰热壅肺、痰瘀阻肺证制定中医辨证标准。喘息，胸闷胸痛，咳嗽，痰多色白或黄，质稠，口唇紫黯，舌质黯淡或紫黯，舌下瘀筋，苔腻或浊腻，脉沉弱或涩或结代。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄62～78岁;③患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.5  排除标准

①COPD合并血流动力学不稳定、严重呼吸困难、肺栓塞等严重并发症;②伴冠心病、心功能不全、肾功能不全、矽肺、肿瘤及其他系统合并症者;③妊娠及哺乳期妇女，精神障碍患者;④入组前使用激素类或免疫增强剂者;⑤合并肺癌等其他需治疗的慢性呼吸系统疾病者。

1.6  治疗方法

对照组予硫酸沙丁胺醇溶液（GlaxoSmithKline Australia PtyLtd，批号140207、150411、160605），呼吸机或喷雾器给药，1 mL/次，4次/d，用生理盐水稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入;若效果不显著者加用异丙托溴铵气雾剂（上海勃林格殷格翰药业有限公司，批号101403209、101601312），2揿/次，4次/d;乙酰半胱氨酸颗粒（广东百澳药业有限公司，批号20140732）0.2 g/次，3次/d，口服。并予控制性吸氧、补充水、电解质、营养等。

观察组在对照组基础上予化痰行瘀通腑汤，药物组成：黄芩20 g，苦杏仁20 g，瓜蒌25 g，胆南星25 g，金荞麦25 g，栀子15 g，桃仁20 g，茯苓25 g，枳实25 g，厚朴25 g，水蛭粉10 g，酒大黄15 g，地龙20 g，川芎25 g，桔梗10 g，甘草10 g。廊坊市中医医院药剂科提供。水煎取药液200 mL，隔日1剂，保留灌肠，存留30 min，药液温度39～40 ℃，插入深度25～30 cm为宜。

2组均14 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.7  观察指标

1.7.1  肺功能

于治疗前后检测患者第1秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼气量占预计值百分比（FEV1%）。

1.7.2  呼吸困难评分

采用呼吸困难问卷（mMRC）[7]对呼吸困难程度进行评分。0分：除剧烈运动外，呼吸正常;1分：平地快步行走或上坡时呼吸困难;2分：行走慢于同龄人;3分：平地行走数分钟或100 m需休息;4分：严重呼吸困难，不能离开家，轻微行动便会呼吸困难。

1.7.3  运动能力评估

采用6 min步行距离试验评价患者运动能力。≥350 m计0分;250～349 m计1分;150～249 m计2分;≤149 m计3分。

1.7.4  炎症因子

收集患者痰液制备标本，ELISA检测痰液中干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素（IL）-4及IL-8水平。

1.7.5  中医症状积分

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]及《24个专业105个病种中医诊疗方案》[7]进行中医症状评分。①咳嗽。0分：无;1分：仅早上咳嗽;2分：全天时有咳嗽;3分：昼夜咳嗽频繁。②咯痰。0分：无;1分：昼夜咳痰10～20 mL;2分：昼夜咳痰20～30 mL;3分：昼夜咳痰>30 mL。③喘息。0分：无;1分：较重活动偶发，不影响正常生活;2分：日常活动时频繁发生，休息时不发生;3分：休息时亦发生。④胸闷胸痛。0分：无;1分：偶有发生、尚能忍受;2分：发作频繁，活动加重;3分：胸闷较甚，休息时亦发生。⑤紫绀：0分：无;1分：口唇轻度紫绀;2分：口唇指甲中度青紫;3分：口唇指甲严重紫绀。各症状得分之和为中医症状积分。

1.8  疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定疗效标准。临床控制：咳嗽、咳痰、喘息等临床症状及体征基本或完全消失，中医症状积分减少率≥95%;显效：临床症状及体征显著改善，95%>中医症状积分减少率≥70%;有效：临床症状及体征有所改善，70%>中医症状积分减少率≥30%;无效：临床症状及体征无改善或加重，中医症状积分减少率<30%。总有效率（%）=（临床控制例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.9  统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以

x（—）±s表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组临床疗效比较

观察组总有效率为94.5%（86/92），对照组为82.2%（74/90），观察组明显优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2  2组治疗前后肺功能指标比较

与本组治疗前比较，2组治疗后FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平升高（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组治疗前后呼吸困难问卷及运动能力评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后mMRC、运动能力评分明显下降（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组mMRC、运动能力评分明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4  2组治疗前后痰液炎症因子水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后痰液IFN-γ水平明显升高，IL-4、IL-8水平明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组痰液IFN-γ、IL-4、IL-8水平明显优于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5  2组治疗前后中医症状积分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后咳嗽、咯痰、喘息、胸闷胸痛、紫绀评分及中医症状积分降低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后比较，观察组各单项评分及积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

AECOPD病情較重，若失治、误治则导致病情逐渐加重，甚至危及生命。目前西医治疗以抗过敏、抗感染、控制气道炎症、缓解气流受限、降低气道高反应、抑制黏液生成为主，但不能完全控制病情发展。

COPD属中医学“喘证”“肺胀”“咳嗽”等范畴。本病初为肺脏感邪，肺气郁滞，脾失健运，津液不化而生痰，病情迁延失治，肺气虚不能通调水道，影响肺气宣发肃降功能，痰浊潴留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，肺气郁滞、气不布津、聚湿成痰。久则脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留。当病情转变，痰郁化热，或复感外邪，则表现为痰热证，痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀，导致痰瘀互结[8-10]。因此，AECOPD主要病机为痰浊、血瘀、邪热相互搏结，其基本病理变化为痰瘀伏肺、气道壅塞。根据《黄帝内经》“实者泻之”“病在上取之下”及“肺与大肠相表里”理论，笔者在化痰行瘀的基础上加入通腑泄热方药，疗效显著。

化痰行瘀通腑汤以黄芩、苦杏仁为君，黄芩清热燥湿、泻火解毒、清肺热，苦杏仁利肺止咳、降气化痰，治咳逆上气，烦热喘促，下气开痹，润肠通便，二者清热止咳。臣以栀子泻火除烦、清热利湿、凉血解毒;瓜蒌清热涤痰、宽胸散结、润燥滑肠;桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，与瓜蒌配伍清热涤痰，宣肺降气止咳。佐以茯苓健脾利湿，湿去则痰自消;金荞麦清热解毒、活血化瘀、健脾利湿;胆南星清热化痰、熄风定惊;枳实破气消积、化痰消痞，与胆南星配伍化痰效佳;川芎活血行气、祛风止痛，配伍桃仁活血化瘀，使血活瘀散以助气畅而邪易祛;大黄清热解毒、凉血消瘀、止痛;厚朴下气宽中，消积导滞;地龙清热、平肝、止喘、通络，水蛭破血通经，逐瘀消癥，二者搜剔久病入络之瘀血。甘草为使，甘温益气，调和诸药。全方配伍，共奏化痰止咳、清热润肺、凉血化瘀之效。AECOPD为虚实夹杂之证，故应遵循“治病理当攻邪，邪去而元气自复”，当通即通，以尽快解除壅塞之危候，方中酒大黄泻下之力缓于大黄，并清上焦血分热毒，又不与芒硝同用，无“泻下无度”和“下多伤阴”之虞。

研究显示，AECOPD的发病机制与炎症反应密切相关，IFN-γ和IL-4分别是免疫反应的产生和调节的关键因子，两者功能大部分相互拮抗[11]。张毅等[12]实验研究表明，COPD发病时IFN-γ水平明显降低，IL-4水平明显升高，IFN-γ/IL-4比值下降。本研究显示，观察组治疗后IFN-γ水平显著升高，IL-4水平显著降低，较对照组变化明显，表明化痰行瘀通腑汤可调节IFN-γ/IL-4失衡，从而减轻气道炎症浸润，这可能是其治疗AECOPD的机制之一。IL-8可与细胞表面IL-8受体结合，引起外周血中性粒细胞在肺部大量持续聚集，诱发支气管痉挛，引起肺损伤，是参与AECOPD炎症反应的重要趋化因子[13]。姚德志等[14]研究显示，AECOPD患者IL-8水平显著高于稳定期患者。本研究显示，观察组IL-8水平显著降低，且较对照组降低更为明显，表明化痰行瘀通腑汤有显著抗炎作用，减轻炎症介质对肺组织损伤，利于病情恢复。同时，本研究采用保留灌肠的给药方式，保障肠道保护屏障完整，阻断肠道炎症介质、内毒素入血，进而减少炎症反应发生。

本研究显示，观察组总有效率为94.5%，咳嗽、咯痰、气促喘息、胸闷胸痛、紫绀症状明显减轻，各项症状改善程度明显优于对照组。肺功能检查是判断气流受限的重要客观指标，FEV1及FEV1/FVC降低是确定气流受限重要依据[15]。6 min步行试验是临床评定心肺功能一种简单、无创、安全的测试方法，能很好地反映受试者日常活动能力[16]。本研究显示，治疗后观察组FEV1、FEV1%及FEV1/FVC显著改善，呼吸困难程度评分降低，6 min步行距离明显优于对照组，表明化痰行瘀通腑汤可改善呼吸困难程度，提高运动能力，优于单纯常规西医治疗。本研究采用的灌肠给药，既能调整胃肠功能，增加胃肠蠕动，又可改善肺血流速度，以宣畅肺脏气机、肃降肠腑气机。

因AECOPD患者常伴有胃肠功能障碍，患者常难接受口服中药，本研究采取保留灌肠的方法治疗，以化痰行瘀通腑立法，患者依从性好，临床疗效显著。

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（收稿日期：2018-10-12）

（修回日期：2018-11-12;编辑：季巍巍）