剖宫产术后罕见放线菌感染致腹腔脓肿形成1例

周光旭，文坤明

(遵义医科大学附属医院胃肠外科，贵州遵义 563000)

作者简介：周光旭(1991-)，住院医师，在读硕士，主要从事结直肠肿瘤、普外科基础疾病诊治研究。

△通信作者，E-mail:381224619@qq.com。

腹腔脓肿是急性化脓性腹膜炎术后腹腔感染的常见并发症，其常见致病菌为革兰阴性(G-)杆菌、厌氧菌、真菌等[1]，术后由放线菌所致的腹腔脓肿在临床上极为罕见。本院近期收治1例剖宫产术后腹腔放线菌感染脓肿形成患者，病情凶险，治疗上与其他常见致病菌所致腹腔脓肿比较有其特殊性，现结合文献报道如下。

1 临床资料

患者女，26岁，因“停经28+5周，阴道流血1 d，腹痛2 h”入院于产科。诊断：(1)28+5周妊娠早产(G5P2)；(2)瘢痕子宫(2次)。其治疗过程分为以下5个阶段。(1)剖宫产术后出现腹膜炎表现：患者入院后出现临产表现，在腰硬联合麻醉下行“经腹纵切口腹膜内子宫体部纵切口剖宫产术+双侧输卵管结扎术”，术后第2天患者出现腹胀、腹痛、呕吐，未排气、排便，考虑不全性肠梗阻，给予禁饮、禁食，胃肠减压，营养支持等治疗无缓解，后腹痛加重，伴发热，并出现腹膜炎体征，术后第3天行腹部CT检查提示子宫周围积液、子宫破裂(图1)。(2)再次手术处理感染源：剖宫产术后第3天，因出现腹膜炎表现，遂由胃肠外科及产科联合急诊行剖腹探查术，术中见腹腔积脓、肠粘连、子宫底见1.5 cm大小裂口，局部感染重，行肠粘连松解、腹腔脓肿清除、子宫次全切除+双侧输卵管切除、腹腔置管引流术，术中留取部分脓液送一般细菌培养+药敏检查。(3)再次手术后感染性休克严重，患者生命垂危：术后患者拔管困难，转重症监护室(ICU)监护治疗，继续予呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素升压治疗，查血常规示白细胞15.89×109/L、中性粒细胞百分比 0.93，C-反应蛋白177.82 mg/L，血清降钙素原0.12 ng/mL，血清白细胞介素-6(IL-6)0.65×10-3mg/L，予美罗培南1 g(每8小时1次)+万古霉素1 g(每12小时1次)静脉滴注抗感染，伏立康唑200 mg(每12小时1次)静脉滴注抗真菌治疗，术后患者出现发热，体温逐渐升高，术后第3天，出现高热，体温达40 ℃，大剂量去甲肾上腺素仍不能维持血压，患者生命垂危。(4)脓液培养出放线菌：正在患者感染性休克严重、广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效时，术后第3天腹腔脓液培养出苏黎世放线菌，遂根据药敏结果加用青霉素400万U静脉滴注(每8小时1次)+复方磺胺甲噁唑片 800 mg胃管内注入(每12小时1次)抗感染，患者体温逐渐下降，降低去甲肾上腺素剂量后血压可维持在正常水平，复查腹部CT提示腹腔多发包裹性积液，左下腹明显(图2A)，行CT引导下左下腹包裹性积液置管引流术(图2B)，并调整抗感染方案为：青霉素400万 U静脉滴注(每8小时1次)+美罗培南1 g静脉滴注(每8小时1次)+复方磺胺甲噁唑片800 mg胃管内注入(每12小时1次)抗感染，1周后患者生命体征逐渐恢复正常后停用美罗培南。(5)后期巩固治疗，患者顺利康复：再次手术后第15天，患者病情平稳，转普通病房继续治疗。患者进食后腹痛、腹胀、呕吐，排气、排便少，考虑炎性肠梗阻可能，予禁饮、禁食，生长抑素抑制消化液分泌，以及完全肠外营养(TPN)支持、补液维持内环境稳定等处理1周后好转，可进流质饮食，之后反复出现阵发性腹痛，术后40 d复查腹部CT提示左下腹少量包裹性积液(图2C)，行CT引导下穿刺抽液(图2D)，患者腹痛缓解，进食后无不适，复查血常规示白细胞3.94×109/L、中性粒细胞百分比0.49，C-反应蛋白6.30 mg/L，降钙素原0.03 ng/mL；IL-6 0.069×10-3mg/L，停止静脉用抗菌药物，改口服青霉素V钾片472 mg(每天3次)+复方磺胺甲噁唑片800 mg(每天2次)抗菌药物治疗3 d后出院，院外继续口服抗生素治疗6个月，随访患者进食后无特殊不适，无发热及腹痛，复查腹部CT未见腹腔积液。

A：子宫破裂层面(箭头所指为子宫破裂部位)；B：子宫周围积液(箭头所指为子宫周围积液)

图1 剖宫产术后3 d腹部CT图像

A：箭头所指为再次手术后5 d左下腹包裹性积液；B：箭头所指为CT引导下左下腹包裹性积液引流术后；C：箭头所指为再次手术后40 d左下腹包裹性积液；D：箭头所指为左下腹包裹性积液再次CT引导下穿刺抽液

图2 左下腹包裹性积液CT图像

2 讨 论

腹腔脓肿是继发性腹膜炎的常见并发症，其部位常位于膈下、肠间及盆腔[2]。若不早期诊断、及时治疗，患者常因脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭等导致死亡[3]。引起腹腔脓肿常见的致病菌有大肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌及厌氧菌等。而放线菌感染引起腹腔脓肿极为罕见，其临床表现缺乏特异性，常易误诊为一般的化脓性炎症，故应引起高度重视[4]。

放线菌是一类丝状分枝的单细胞原核微生物，属细菌的一种广泛类型，其广泛存在于土壤、植物、空气及江河湖泊等自然环境中。某些种类的放线菌可作为正常菌群存在于人体口腔、扁桃体窝、肠道、女性生殖道及眼结膜囊[5-6]，被认为是共生菌群，与黏膜上其他菌群合并感染时，可引发慢性、化脓性放线菌病，其是一种内源性、协同混合感染性疾病[7]，多源于创伤性操作[8]。本例患者有剖宫产手术史，为生殖道的寄生放线菌移位入腹腔引起腹腔感染创造了条件。

腹腔脓肿的治疗方法包括支持疗法、抗生素使用及充分引流。本例患者术后出现感染重，血压不能维持，遂给予去甲肾上腺素升压药物维持血压，用美罗培南+万古霉素+伏立康唑等“大包围”抗感染后无效，使用大剂量去甲肾上腺素仍不能维持血压。术后第3天腹腔脓液培养出苏黎世放线菌，根据其药敏结果加用大剂量青霉素+复方磺胺甲噁唑抗感染治疗后患者症状较前明显改善，感染得以控制。因此，在腹腔脓肿的治疗中，对于脓液的培养至关重要，不仅可以明确病原菌，还可以根据药敏调整抗生素的使用。放线菌感染的抗生素首选大剂量青霉素，剂量1 000万～2 000万 U/d，药物常规疗程静脉注射6～8周，随后口服6～12周，其他还可以用红霉素、磺胺、链霉素、三代头孢、林可霉素等[9]。此外，放线菌感染引起的腹腔脓肿常合并其他细菌感染[10]，因而选用抗生素时还应加入其他广谱抗生素联合用药。本例患者腹腔脓液培养出放线菌后，加用大剂量青霉素+复方磺胺甲噁唑抗感染，仍继续使用美罗培南抗感染，待患者感染控制、病情平稳后停用美罗培南。患者经加用大剂量青霉素+复方磺胺甲噁唑抗感染后感染控制、病情相对平稳后复查腹部CT反复出现腹腔脓肿，在CT引导下行脓肿穿刺引流，有利于感染控制。针对放线菌治疗，需足够疗程的抗生素治疗，以免病情反复，在本例患者治疗中，患者使用青霉素及复方磺胺甲噁唑6个月，确保了治疗效果，最终患者顺利康复。

综上所述，放线菌感染引起腹腔脓肿在临床上罕见，其病情险恶，治疗特殊，脓液培养有助于疾病的确诊，敏感抗生素的使用及脓肿介入穿刺引流有助于感染控制。