髋关节置换术患者下肢深静脉血栓形成的集束化干预临床效果分析*

王 苹，杨玉金△，颜兴伟，张欢欢，郑春艳，刘素云，袁庆文，周为民，陈 敏

(1.南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006；2.南昌市东湖区疾病控制中心办公室，南昌 330008；3.河南大学淮河医院，开封 475000)

随着人口老龄化和居民生活水平的提高，髋关节疾病患者数量不断上升。目前，人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)是治疗髋关节疾病的重要手段之一，2014年我国行THR的患者总量近24万例[1]。下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是THR术后常见的并发症，严重影响手术效果及患者的生存质量。THR术后可发生LEDVT，血栓脱落易导致肺栓塞，病死率高[2-3]。慢性病(糖尿病、高血压)[4]、全身麻醉[5]、冬季[2]是THR术后发生LEDVT的危险因素，也是临床关注的重点。集束化干预是整合一系列有循证依据的预防、治疗、护理措施处理临床疾患的一种干预策略，可提高护理质量及治疗效果[6]。近年来，集束化干预的研究报道较多[7-8]，但少见THR患者LEDVT预防的集束化干预研究。本研究主要评价集束化干预降低THR术后患者LEDVT发生率的效果、血液检测指标及平均住院时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合人体试验伦理学标准，得到南昌大学第二附属医院伦理委员会的批准。选取2016年8月至2018年1月南昌大学第二附属医院骨科收治的患者为研究对象。采用便利抽样的方法，以2017年8月至2018年1月行THR的102例患者作为观察组；从病案室调取2016年8月至2017年1月行THR的100例患者作为对照组。纳入标准：(1)年龄≥49岁；(2)诊断：股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折；(3)初次行THR；(4)神志清楚，无沟通障碍；(5)同意参加并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他严重疾病(如肿瘤、心脏疾病、肾脏疾病)及精神疾病患者；(2)深静脉血栓(DVT)患者。观察组男43例，女59例；平均年龄(63.05±12.63)岁；其中股骨头坏死57例，髋关节骨性关节炎12例，股骨颈骨折33例；病程小于1年55例，1～5年34例，>5年13例；49例合并慢性病(糖尿病、高血压)；术前静脉血栓栓塞症(VTE)评分为(3.36±2.59)分，术后VTE评分为(6.50±0.87)分。对照组男46例，女54例；平均年龄(61.99±12.18)岁；其中股骨头坏死59例，髋关节骨性关节炎11例，股骨颈骨折30例；病程小于1年46例，1～5年31例，>5年23例；48例合并慢性病(糖尿病、高血压)；术前VTE评分为(3.06±2.98)分，术后VTE评分为(6.62±0.57)分。两组患者的性别、年龄、诊断、病程、合并慢性病及VTE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组干预方法 给予患者常规的LEDVT预防措施，即医护人员对患者进行常规的入院评估(自理能力、神志等)，发放THR术后血栓预防手册，以及口头宣教向患者说明预防LEDVT的注意事项(建议心脏及肾脏功能正常患者多饮水)；术后，护士指导患者进行足背伸屈运动、膝关节屈曲练习、下床活动；护士遵医嘱对患者进行间歇充气加压治疗及指导患者穿戴弹力袜；护士遵医嘱执行LEDVT药物预防，每天1次进行皮下注射低分子肝素，指导出院患者口服阿司匹林。

1.2.2观察组干预方法

1.2.2.1成立集束化干预小组 集束化干预小组成员由2名主任医师，1名总护士长(主任护师)，2名骨科护士长(副主任护师)，4名骨科专科护士，2名护理研究生组成。主任医师：负责患者的诊治，并督促下级医生落实LEDVT预防；总护士长：担任集束化干预小组组长，负责检查、督导、协调集束化干预各项工作的落实；骨科护士长：负责指导骨科专科护士实施各项预防LEDVT的具体工作，组织技术培训、护理查房及个案讨论，改进工作方法；骨科专科护士：具体实施预防LEDVT的各项工作，观察临床效果；护理研究生：参与实施预防LEDVT的各项工作，负责收集资料、查阅文献，进行数据统计分析。

1.2.2.2制定DVT预防质量控制表 实施小组三级质量控制(总护士长、骨科护士长和主任医生、骨科专科护士和经管医生)，督导落实护士及医生DVT预防措施是否到位。表格分为护士栏、医生栏、预防措施(中危、高危、极高危)栏、健康教育栏。护士栏内容：是否知晓血栓风险评估分值、各危险因素分组推荐预防方法；医生栏内容：DVT动态评分是否正确，开DVT预防医嘱是否及时；预防措施(中危、高危、极高危)栏内容：是否指导患者床上足背伸屈运动及膝关节屈曲练习、早期下床活动、穿戴弹力袜、使用气压泵，患者是否遵医嘱使用低分子肝素或低剂量肝素，是否密切观察患者使用抗凝药的并发症；健康教育栏内容：患者是否知晓有关运动的作用、有关仪器的作用、抗凝药物的作用、抗凝药物的注意事项。

1.2.2.3干预策略 小组以2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(第3版)》[9]为参考，查阅THR术后LEDVT影响因素的最新文献，优化、量化及细化LEDVT常规预防措施，制订一套适合医院具体情况的、针对THR患者的集束化干预策略。集束化干预策略：评估危险因素、慢性病管理、椎管内麻醉、健康宣教、病房温度、功能锻炼、饮水计划、物理预防、药物预防。(1)评估LEDVT危险因素：采用指南推荐的Caprini血栓风险因素评估表[9-10]，专科护士与管床医生同时对患者在入院及术后24 h内进行血栓危险因素评分，评分≥3分列入预防血栓的工作表。评分≤1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危，观察组术前高危患者有49例，给予高危患者基本预防+药物预防+物理预防，给予中、低危患者物理预防及下地活动；THR术后患者VTE评分≥5分，为极高危患者，LEDVT预防措施同高危患者。(2)控制慢性病：术前加强对慢性病的治疗，控制患者血压、血糖等，防止并发症的发生。(3)麻醉方式：对符合椎管内麻醉的患者进行椎管内麻醉。(4)病房温度：调节病房温度，保障患者下床活动。(5)健康宣教：入院当天在评估患者及家属对LEDVT预防知识认知程度的基础上发放宣教手册、多媒体视频宣教及同伴教育。(6)功能锻炼：统一功能锻炼的方式、时间和量，并采用功能锻炼量化卡记录患者锻炼情况[11]。术前专科护士在床旁实施一对一指导患者进行功能锻炼，术后专科护士根据患者耐受情况适当增减运动量：①抬高患肢(高于心脏30°)；②小腿按摩(15次/天，5分钟/次，专科护士和护理研究生指导及协助家属完成)；③深呼吸(早、中、晚各100次)；④足背伸屈运动(早、中、晚各100次)；⑤膝关节屈曲练习(术后第2天，早、中、晚各100次)；⑥下地活动(术后第3天，早、中、晚绕病房1圈)。(7)饮水管理：根据人体需要、肾脏生理功能，督促心脏及肾脏功能正常的患者按照饮水计划表进行饮水。(8:00-12:00，1 000 mL；14:00-18:00，600 mL；18:00-20:00，200 mL)，可将水换成汤或果汁。专科护士根据患者耐受情况调整饮水量，记录患者饮水情况。(8)物理预防：穿戴弹力袜，专科护士指导患者手术当天及术中、术后穿戴弹力袜(8 h/d)，专科护士每班检查患者穿戴情况。间歇充气加压治疗，每天上午2 h集中使用[12]，专科护士定时检查患者穿戴情况及机器运转情况。(9)药物预防：抗凝药管理，管床医生根据LEDVT危险因素评分及血液检测结果调整抗凝药剂量；专科护士指导出院患者口服利伐沙班(1次/天)延长至术后35 d。血液检测指标管理，及时检测THR术后血小板(PLT)参数、C反应蛋白(CRP)及D-二聚体水平。

1.2.3观察指标 (1)血液检测指标。①PLT参数(术后3 d)：THR术后PLT参数对血栓预测有重要临床价值[13]。②CRP水平(术后5 d)：CRP水平升高，血栓风险增加[14]。③D-二聚体水平(术后7 d)：术后7 d的D-二聚体水平能反映THR术后血栓的发生风险，D-二聚体水平越高，LEDVT形成的风险越大[15]。(2)住院时间：THR患者发生LEDVT后，平均住院时间延长。(3)术后1个月LEDVT发生率：THR术后凝血过程持续激活可达 4周[16]。

2 结 果

2.1两组血液检测指标比较 术后3 d观察两组PLT参数：观察组PLT计数高于对照组，血小板压积(PCT)、血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)及大血小板比例(P-LCR)低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后5 d CRP及术后7 d D-二聚体水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血液检测指标比较

2.2两组平均住院时间及术后1个月LEDVT发生率比较 观察组患者平均住院时间[(12.77±2.97)d]少于对照组[(13.75±3.49)d]，差异有统计学意义(t=2.139，P=0.034)。观察组1例发生LEDVT，发生率为0.98%；对照组7例发生LEDVT，发生率为7.00%，观察组LEDVT发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.811，P=0.028)。

3 讨 论

3.1集束化干预策略为评估医务人员及患者的依从性提供参考 与常规方法比较，采用LEDVT预防质量控制表，可评估医生及护士对LEDVT预防措施的实施情况，为督导落实LEDVT预防措施提供依据；采用功能锻炼量化卡及饮水计划表，让患者更有计划地预防LEDVT，可提高患者预防LEDVT的主观能动性，为护士掌握患者的依从性提供参考。

3.2集束化干预策略预防THR患者LEDVT的效果分析 (1)本研究中观察组术后7 d D-二聚体水平低于对照组，与李春会等[17]的研究结果一致，提示对THR术后患者进行集束化干预可以促进下肢血液回流，减少血液瘀滞，能有效降低LEDVT的发生风险。(2)本研究结果显示观察组平均住院时间较对照组短，与张玉清等[18]的研究结果一致，这可能是由于干预小组成员指导患者进行功能锻炼，改善生活方式，减少了并发症的发生，协同加快了患者的康复。(3)本研究中观察组PLT参数值及CRP水平均优于对照组，分析原因可能与定时检测血液指标并及时调正抗凝药用量及给予抗炎治疗，保证了凝血纤溶系统不受干扰有关。(4)本研究观察组术后1个月LEDVT发生率低于对照组，与王新娟等[19]研究结果一致。分析原因：(1)同伴教育使健康教育更具有延续性和持续性[20]；(2)出院患者口服利伐沙班至术后35 d，利伐沙班服用方便，出血风险小，抗凝效果好[21]。

3.3集束化干预策略在预防THR患者LEDVT中的作用 LEDVT是THR术后的严重并发症，需要运用多种有效措施预防。本研究观察组进行集束化干预后，各项观察指标优于对照组。观察组的干预策略存在以下优势：(1)组织培训及理论学习，规范及细化干预措施；(2)将LEDVT纳入质控范围，质控组员定期检查LEDVT预防措施的落实情况；(3)对患者进行VTE评分，根据不同的分值，实施不同的干预措施；(4)量化THR患者功能锻炼及饮水管理，可实时掌握患者的治疗依从性；(5)观察组不仅关注患者D-二聚体水平，还会综合考虑血小板参数值及CRP，为合理进行药物预防提供指导。

综上所述，集束化干预措施可有效降低THR患者LEDVT的发生率，减少LEDVT发生风险，缩短平均住院时间，促进患者早日康复。值得注意的是，临床证据在不断更新，THR患者LEDVT的预防应随着最新的临床证据开展，为患者提供更好的医疗照护。