维库溴铵对急性呼吸窘迫综合征合并腹腔高压患者跨肺压影响研究*

蒋文芳，罗建宇，王晓源，吕光宇

(柳州市人民医院重症医学科，广西柳州 545006)

在重症监护病房(ICU)中,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和腹腔高压(IAH)均是常见的急危重病。ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的以炎症和肺毛细血管通透性增加导致非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的临床综合征，严重感染时ARDS发病率可高达25%～50%， IAH发病率亦高达24%～31%[1]。神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agent，NMBA)维库溴铵为单季铵类固醇类中效非去极化肌松药，能迅速、显著地减低腹肌张力，改善胸腹顺应性，从而降低腹腔压力(IAP)。NMBA也常被用于机械通气的ARDS患者中，然而长期以来其对ARDS患者利弊存在不同争议：部分学者提出保留自主呼吸特别是在ARDS的急性期可能是有益的，有助于减少膈肌萎缩，改善重力依赖区域的通气分布[2]；另有学者指出，极强的自主呼吸导致跨肺压显著升高并加重肺损伤，这在动物模型中得到证实[3]。本研究对ARDS合并IAH患者持续输注维库溴铵48 h以观察其对该类患者呼吸力学尤其是跨肺压的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年10月入住本院重症医学科并诊断为重度ARDS合并IAH的患者(ARDS发病48 h内)30例，其中男18例，女12例；年龄28～75岁，平均(58.4±6.2)岁；其中，重症肺炎11例，肠梗阻4例，急性胰腺炎9例，肠源性感染6例。IAH诊断标准按照世界腹腔室隔综合征协会(WSACS)2013年IAH和腹腔间隔室综合征(ACS)诊疗指南标准执行[4]：IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高大于或等于12 mm Hg。重度ARDS诊断标准按照ARDS柏林定义的新标准执行[5]：(1)起病时间小于或等于7 d；(2)双肺浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释；(3)呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过负荷来完全解释；(4)重度ARDS，即呼气末正压(PEEP)≥5 cm H2O时，氧合指数(OI)≤100 mm Hg[OI=动脉氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)]。排除标准：年龄<18岁，气胸、血流动力学不稳定、慢性器官功能障碍、慢性疾病终末期患者。将30例患者按随机数字表法分为观察组与对照组，各15例。两组患者性别、年龄、病因、初始氧合水平、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、序贯器官功能衰竭评分(SOFA)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

1.2方法

1.2.1治疗分组及方案 充分镇痛、镇静(Ramsay评分5～6分)；所有患者均行机械通气(瑞士伽利略哈美顿公司)，初始机械通气方案：采用容量控制通气模式，潮气量(VT)4～6 mL/kg，呼吸频率(RR)20次/分钟，FiO20.5～1.00，按最佳氧合法滴定最佳PEEP水平。对照组采取抗感染、胃肠减压、促胃肠动力药物等常规治疗，观察组在对照组基础上给予负荷剂量维库溴铵(0.1 mg/kg)后持续静脉微泵注射(0.05 mg·kg-1·h-1)，根据患者肝肾功能情况酌情调整其用量，并于48 h后停止使用维库溴铵。在治疗过程中调整FiO2和PEEP以达到以下氧合目标：维持动脉血气中PaO255～88 mm Hg或血氧饱和度(SpO2) 88%～95%，调节RR维持动脉血pH值波动在7.20和7.45之间。监测并对比治疗前后两组患者氧合和呼吸力学等指标的变化，具体包括吸气末跨肺压(Ptp-i)、呼气末跨肺压(Ptp-e)、跨肺驱动压(△Ptp，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e)、PEEP、平台压(Pplat)、动脉血pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、OI、IAP，记录28 d病死率及ICU住院时间。IAP测定采用膀胱测压法[6]。

1.2.2跨肺压的测定 将食道测压管前端涂抹少许石蜡油，测量患者从鼻到剑突的距离，以此来估计食道测压管放置的深度。根据预测深度，经鼻置入食道测压管。将导管另一端与伽利略呼吸机食道测压管连接，通过三通连接口向导管气囊内注入空气5.0 mL，再回抽4.5 mL后，观察呼吸机监视屏，可见与呼吸相关的压力波动，证实导管在膈肌以下，将导管逐渐外撤直至压力波动基本消失，表明气囊在食管胸腔段。监测食道压力(Pes)反映胸腔内压，跨肺压为气道压力和胸腔内压力(即Pes)的差值。分别应用吸气屏气(INS HOLD)和呼气屏气(EXP HOLD)监测吸气末Pes(Pes-i)及呼气末Pes(Pes-e)，根据以下公式得出Ptp-i、Ptp-e、△Ptp：Ptp-i=Pplat-Pes-i，Ptp-e=PEEP-Pes-e，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e。

2 结 果

2.1两组治疗前初始指标比较 两组患者治疗前APACHEⅡ评分、SOFA及OI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前初始指标比较

2.2两组患者治疗前后各项呼吸力学及血气监测指标比较 治疗48 h后，与对照组比较，观察组患者Ptp-i、Ptp-e、OI升高(P<0.05)，PEEP、Pplat、IAP、PaCO2下降(P<0.05)，见表2、3。

表2 两组患者治疗前后各项呼吸力学监测指标比较

*：P<0.05，#：P<0.01，与同组治疗前比较；△：P<0.01，与观察组治疗后比较

表3 两组患者治疗前后各项血气监测指标比较

*：P<0.05，#：P<0.01，与同组治疗前比较；△：P<0.01，与观察组治疗后比较

2.3两组病死率及ICU住院时间比较 两组患者28 d病死率及ICU住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者病死率及ICU住院时间比较(n=15)

3 讨 论

维库溴铵为单季铵类固醇类中效非去极化肌松药，通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导。静脉注射1 min内显效，3～5 min达高峰，维持时间30～90 min。使用维库溴铵后可使腹壁肌肉松弛、降低腹肌张力及腹壁顺应性，从而降低IAP。有研究显示，给予腹腔间隔室综合征患者持续输注NMBA 48 h可减轻腹内压并能改善预后。因此，国际相关组织推荐NMBA用于某些轻到中度腹内压高的患者[7-8]。

跨肺压是扩张肺组织的压力，即静态条件下作用于胸膜腔表面对抗肺组织回缩的力量，其取决于肺泡内压和胸腔内压力的差值，反映了肺泡在呼吸过程中承受的应力[9-10]。IAH状态下IAP通过膈肌传递引起Pes即胸腔内压升高，导致通气阻力上升，相应气道Pplat升高，所以此类患者多表现为Pplat、胸腔内压都明显增高，而Ptp-i=吸气末气道Pplat-吸气末胸腔内压(即Pes)，故二者差值即Ptp-i并未明显增高；与此同时，机械通气气压作用于肺泡时，也对气道、胸腔产生不同程度的压力。ARDS时大量肺泡塌陷，肺容积减少，肺内分流增加，导致顽固性低氧血症，当Ptp-e>0 cm H2O时，提示肺组织处于开放状态[11-12]。本研究显示观察组患者IAP有明显改善，OI亦有明显的升高，同时Ptp-i及Ptp-e也较对照组增加，究其原因，可能是由于使用维库溴铵抑制了呼吸肌的活动进而导致Pes降低，且观察组Ptp-e平均值为正值，而对照组为负值，提示呼气末肺泡存在塌陷，不能充分复张；相对于对照组，观察组Ptp-e增高提示吸气期间有更多的肺泡复张。有学者指出，当Ptp-i>25 cm H2O时，呼吸机相关性肺损伤(VILI)发生率明显增加[13]。本研究显示，观察组Ptp-i虽然较对照组明显增高，但远低于25 cm H2O，说明在促进塌陷肺泡复张的同时并没有导致肺泡过度膨胀而增加VILI的发生。经维库溴铵治疗后监测到Pplat降低，而ΔPtp没有明显变化，这可能与总的PEEP减少有关，提示可减轻呼吸做功。

有研究指出在重度ARDS早期使用NMBA能降低病死率[14-15]。而本研究结果显示，维库溴铵治疗并不能降低病死率及减少ICU住院时间。分析原因可能与研究人群病因、病情严重程度等不同有关，本研究对象为重度ARDS合并IAH患者，使用NMBA可能对其根本病因并无治疗作用，如病因无法治疗好转，短期内NMBA对病情的改善并不能最终阻止病情进一步加重；同时，本研究样本量偏小、观察时间不够长，尚有待于进一步深入研究。

综上所述，在重度ARDS合并IAH患者早期短时间使用维库溴铵可改善氧合，降低IAP，增加跨肺压，促进肺复张减轻肺泡塌陷，减轻呼吸做功。