超声引导竖脊肌平面阻滞对老年患者单孔胸腔镜下肺癌根治术镇痛效果和应激反应的影响*

周 军，刘胜群，崔明珠，胡振华

(河南省人民医院麻醉科，郑州 450003)

胸腔镜下肺癌根治术较传统开胸手术已经明显减轻了创伤，尤其是单孔胸腔镜，仅在腋中线第4肋间做一个约4 cm的孔(手术操作和胸腔镜观察在同一小孔)，使患者创伤更小、术后疼痛更轻、更符合美容要求，是未来微创外科发展的方向。但由于胸壁神经损伤、肋间肌撕裂、术后留置胸引管等，患者仍存在一定程度的术后疼痛[1-2]，应激反应剧烈，严重时可致肺不张、肺部感染等，影响患者术后康复。且老年患者由于肺功能降低，术后肺炎等并发症的风险尤其增加，术后疼痛不仅影响患者术后肺功能的恢复，且严重影响预后及生存质量。因此，有效镇痛对于促进患者的快速康复具有一定意义。良好的镇痛能够有效减少术后应激反应、提高患者满意度、加速术后康复进程[3-4]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)目前应用较为广泛，可有效缓解术后疼痛。但其操作过程中容易损伤胸膜，甚至使气胸、血胸发生风险较高[5-6]。超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESP)技术简单，可达到胸壁神经的背侧支和腹侧支同时阻滞的效果[7-8]。而ESP联合全身麻醉(GA)对老年患者单孔胸腔镜下肺癌根治术镇痛效果和应激反应的影响尚不明确，本研究对此进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并与患者及(或)家属签署知情同意书。选取本院2018年3-8月行单孔胸腔镜下肺癌根治术的患者60例，纳入标准：术前确诊为肺癌择期行单孔胸腔镜下肺癌根治术患者，性别不限，年龄60～74岁，体质量指数(BMI)<30 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA) 分级为Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：局部麻醉药过敏史，慢性疼痛及精神疾病史，长期阿片类药物应用史，凝血功能异常，严重的心、肝、肾等器官功能障碍。患者手术中出现大出血、转开胸或增加辅助孔等则剔除研究。采用随机数字表法分为两组：GA联合ESP组(ESP组)和GA组，各30例。

1.2方法

1.2.1手术方法 患者术前常规禁饮食6～8 h。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，开放上肢静脉通路。局部麻醉下行右侧颈内静脉置管和桡动脉置管，监测有创动脉压。ESP组在麻醉诱导前行ESP，具体方法：取健侧卧位，常规消毒铺巾，高频线阵探头置于第4胸椎(T4)旁矢状位，后正中线旁开3 cm，超声可见竖脊肌及横突，采用平面外进针技术，将横突调整位于探头正中，穿刺针探头正中垂直皮肤进针，抵达横突回抽无血即可注入0.5%罗哌卡因15 mL，此时可见药物在横突和竖脊肌之间扩散。20 min后采用针刺法测定阻滞效果满意，行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg。经口插入合适型号双腔支气管导管，纤维支气管镜确认位置无误后行机械通气。氧流量2 L/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，潮气量(VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(RR)10～14次/分钟，使呼气末CO2分压(PET-CO2)为30～40 mm Hg。术中间断静脉推注罗库溴铵，泵注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1维持麻醉。调节丙泊酚输注速率，维持HR及平均动脉压(MAP)的波动幅度不超过基础值20%。术中静脉滴注乳酸钠林格液和6%羟乙基淀粉，容量比例3∶1，手术结束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手术结束后将患者带管送麻醉后监护室(PACU)，达到拔管指征时拔除气管导管。PACU期间视觉模拟评分法(VAS)评分>3分时，静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg；MAP较基础水平升高大于30%时，静脉注射尼卡地平，每次0.2 mg；HR大于100次/分钟时，静脉注射艾司洛尔，每次20 mg。术后行患者静脉自控镇痛(PCIA)，泵中使用舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg和托烷司琼10 mg，稀释至100 mL背景滴注速率2 mL/h，患者PCIA剂量0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛至术后48 h。

表1 两组患者一般资料及手术时间比较(n=30)

1.2.2观察指标 分别于切皮后5 min(T1)、关闭胸腔即刻(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)采集静脉血样，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度；记录术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，PACU期间高血压和心动过速发生情况，两组患者苏醒时(T5)、苏醒后2 h(T6)、苏醒后6 h(T7)、苏醒后12 h(T8)、苏醒后24 h(T9)的静息及运动VAS评分，同时记录镇痛泵的有效按压次数。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组患者性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表2 两组患者术中用药量及PACU心血管反应情况比较(n=30)

*：P<0.05，与GA组比较

2.2两组各项观察指标比较 与GA组比较，ESP组术中丙泊酚和瑞芬太尼用量减少，PACU期间ESP组心动过速及高血压发生率也降低(P<0.05)，见表2。与T1相比较，两组患者T2～T4血浆NE和E水平均升高，且GA组在T2～T4时血浆NE和E水平高于ESP组(P<0.05)，见表3。与GA组比较，ESP组各时间点运动及静息VAS评分降低；除T5外，ESP组各时间点有效按压次数少于GA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者各时间点血浆NE和E水平比较

*：P<0.05，与GA组比较；#：P<0.05，与同组T1比较

表4 两组患者各时间点VAS评分与有效按压次数比较

续表4 两组患者各时间点VAS评分与有效按压次数比较

续表4 两组患者各时间点VAS评分与有效按压次数比较

*：P<0.05，与GA组比较

3 讨 论

本研究采用超声引导下ESP联合静脉镇痛的方法，与单纯静脉镇痛相比较，发现竖脊肌镇痛可有效减少术后疼痛的发生，且能够维持术中血流动力学稳定，降低术后应激反应，同时减少了阿片类等全身麻醉药物的用量。

单孔胸腔镜技术是一项近年来开展的微创胸外科手术方式，其在第4肋间胸大肌后缘做唯一切口，长度约4 cm，手术操作和观察皆通过此孔。此区域躯体神经支配为T4水平，故术前做T4平面单点注射即可满足镇痛需要。相对于胸椎旁神经阻滞，胸椎横突和竖脊肌在超声图像上更容易辨认，针尖指向横突，因此操作简便，有效降低了出血风险、神经损伤及气胸的发生率[9]，并且可有效阻滞胸壁神经的背侧支和腹侧支[7]。夏玉中等[10]研究表明，在传统胸腔镜手术中能够达到满意的镇痛效果。本研究采用超声平面外进针技术，图像中定位更加容易，操作时间缩短，技术难度亦进一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滞失败等不良事件风险。

既往研究已经证实，胸部手术行TPVB可有效减低应激[11-12]，减少术后并发症。胸段脊神经出椎间孔后分为背侧支和腹侧支。背侧支向后穿出肋横突孔，支配竖脊肌，并分为外侧支和内侧支，支配胸背部相应区域的皮肤和肌肉。腹侧支向外走行为肋间神经，支配肋间肌和前外侧胸壁。因此，ESP能够同样达到阻滞胸壁部外周神经的效果[13]。

本研究结果显示，联合竖脊肌平面患者术中血浆NE、E水平均较单纯GA患者明显降低，PACU期间高血压及心动过速发生率明显降低，提示ESP可有效减少应激反应及心血管反应。同时，ESP组术后静息及运动VAS评分均小于GA组，术后PCIA有效按压次数明显少于GA组，表明ESP镇痛效果完善，能够有效减轻患者术后疼痛。分析原因是神经阻滞超前镇痛减少了疼痛伤害性刺激进入中枢神经系统而导致的中枢敏化，从而抑制了术后痛敏反应的形成，这与TPVB效果一致[14-15]。

综上所述，ESP联合GA用于单孔胸腔镜肺癌根治术患者，可有效减少术中GA的药物用量，同时降低患者术后应激反应，减轻术后疼痛，从而加速患者康复。