OSAHS对关节置换术后并发症的影响*

王海珠，谭显春，谢宇平，惠培林，李 森

(1.四川省达州市中西医结合医院骨一科 635000；2.甘肃省人民医院睡眠医学中心,兰州 730000；3.四川省达州市中西医结合医院耳鼻咽喉头颈外科 635000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是由上气道堵塞导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征[1-2]。OSAHS可发生在任何年龄段的人群中，男性和女性的患病率分别为24%和9%，随着年龄的增加发生率升高，约有70%老年男性和56%的老年女性患有此病[3]。OSAHS与肥胖、肺动脉高压、睡眠相关心律失常、夜间心绞痛、胃食管反流病、高血压、糖尿病、脑卒中、不明原因的死亡相关，严重影响患者的生活质量[4]。

随着我国人口老龄化的进展，骨性关节炎、类风湿关节炎或膝关节损伤等发病率增加。关节置换术已经成为一种非常主要的治疗手段，肥胖是关节受损的危险因素，约占关节置换术患者的30%[5]。研究发现肥胖严重程度也对OSAHS的产生和病情加重起了重要作用，且随着肥胖严重程度增加而增加[6]。既往主要是对自身OSAHS手术后并发症的研究，而OSAHS对其他手术并发症影响的研究非常少，有研究发现OSAHS增加了术后并发症的发生和严重程度[7]。本研究通过研究OSAHS对关节置换术后并发症的影响，为临床和护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年1月至2018年1月达州市中西医结合医院骨一科符合条件的髋关节和膝关节置换术患者150例，通过多导睡眠图(polysomnography，PSG)检测符合纳入标准的OSAHS合并关节置换术患者95例为研究组，重度21例，中度43例，轻度31例；男62例，女33例；年龄51～72岁，平均(62.60±9.18)岁；体质量指数(29.78±2.57)kg/m2；病程(11.32±3.47)年；既往有高血压病史和糖尿病史分别为29、9例。其余55例患者为对照组，男38例，女17例；年龄52～73岁，平均(63.66±8.89)岁；体质量指数(24.63±2.21)kg/m2；既往有高血压病史和糖尿病史分别为4、2例。诊断标准：符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[8]，即通过PSG发现患者在夜间7 h睡眠中呼吸暂停和(或)低通气反复发作次数30次以上，或呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)每小时大于或等于5次，且呼吸事件以阻塞性为主。排除标准：(1)均严格仔细问诊和查体，并经相关检查排除严重心、肝、脾、肾、脑等重大器质性疾病；(2)既往存在慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性缺氧性呼吸道疾病；(3)既往诊断明确存在OSAHS且行手术或正压通气治疗；(4)非首次行髋膝关节置换术；(5)术前存在静脉血栓、严重缺氧、肠梗阻、尿潴留病史；(6)其他因自身疾病而无法完成研究或拒绝参加此研究。

1.2方法 统计两组一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病、术前血气分析、血常规、血脂、凝血等；记录术后下床时间、住院死亡人数、住院时间、住院费用，手术未愈合、低氧血症(SaO2<90%)、肺栓塞、静脉血栓形成、伤口感染、术后血肿、肠梗阻、尿潴留、睡眠障碍等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、术前二氧化碳分压(PaCO2)、血脂等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组在体质量指数、术前氧分压(PaO2)、血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、最低血氧饱和度(SaO2)、平均SaO2、AHI、睡眠效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组住院及并发症发生情况比较

2.2两组住院及并发症发生情况比较 研究组住院时间、住院费用明显增加，同时低氧血症、术后血肿、肠梗阻、尿潴留、睡眠障碍的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3Logistic 回归分析 OSAHS病史、最低SaO2与关节置换术后并发症有明显相关性(P<0.05)，见表3。

表3 Logistic 回归分析

3 讨 论

OSAHS是临床上最常见的睡眠呼吸障碍疾病，但其知晓率和诊断率仍较低，以上气道的塌陷导致呼吸暂停发作(停止呼吸10 s或更长)或低通气、血氧饱和度下降、频繁觉醒从而引起夜间鼾声明显和碎片化睡眠，同时引起白天嗜睡和精神萎靡为特点[9]。研究发现，OSAHS患病率在5%～9%，以肥胖中年男性最常见[4]，肥胖也是关节受损的危险因素[5]。本研究一般资料比较发现研究组患者体质量指数明显高于对照组，说明减重对降低OSAHS发病率和减轻关节受损可能有积极作用。研究组患者中血红蛋白、血小板计数、D-二聚体明显比对照组高，提示间断缺氧可导致血红蛋白、血小板计数、D-二聚体升高引起血液高凝，易诱发血管栓塞，减缓伤口愈合，国内外也有相似的研究。陈光辉等[10]发现，OSAHS可引起具有血管收缩功能的血管活性物质内皮素1和血管紧张素Ⅱ水平及凝血物质血栓烷素B2水平上升。BORRATYNSKA等[11]发现OSAHS可引起纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)和活化的凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFla)上升。

OSAHS以夜间间断低氧血症为特点，OSAHS患者关节置换术后并发症增加可能的原因：(1)关节置换后患者常处于术后仰卧位，易加重上气道的塌陷和舌根的后坠，导致通气功能下降，尤其是夜间睡眠时更易发生低氧血症，导致各器官缺血、缺氧引起一系列并发症的发生，研究已证实仰卧位的AHI比侧卧位至少高2倍[12]。(2)术中麻醉剂和术后阿片类止痛药物的使用均可能诱发或加重OSAHS。研究发现OSAHS对术后并发症的影响主要发生在术后24 h之内，可能因麻醉剂、镇静剂等药物导致上呼吸道肌肉扩张和上呼吸道通气阻力增加，从而加重OSAHS[13]。对髋关节置换术患者睡眠呼吸监测研究发现，绝大多数呼吸暂停的性质为阻塞性，且多见于老年人，而术后72 h后并发症明显减少；可能是大多数患者在术后第2天或第3天时，静脉或肌肉注射镇静或止痛药已改成口服或减少了剂量，减轻了OSAHS的缺氧程度，而大部分心肺并发症的发生却在术后72 h后，可能是术后72 h后OSAHS患者的快速动眼期(REM)时长明显反弹，从而导致呼吸紊乱[14]。

OSAHS是否增加关节置换术后病死率，国外研究并不完全一致。D′APUZZO等[15]对16 608例关节置换术患者回顾性研究发现，OSAHS能增加关节置换术后院内病死率(OR=1.9，P=0.002)；FERNANDEZBUSTAMANTE等[16]研究发现OSAHS既增加术后30 d病死率，也增加术后1年病死率(P<0.05)；BEREND等[17]采用配对队列研究却发现，OSAHS并没有增加关节置换术后患者严重并发症和病死率。本研究发现，OSAHS并未增加关节置换术后住院期间病死率和手术未愈合率，国内外研究不一致可能是研究方法和研究人数不同导致。本研究发现研究组患者住院时间比对照组更长，住院费用比对照组明显更多，与国外研究一致[15]，可能与研究组血液高凝和术后并发症较多有关。研究组患者更易发生术后发生低氧血症(SaO2<90%)，可能与麻醉药、镇静药、止痛药及术后仰卧位加重OSAHS病情有关。OSAHS是否增加关节置换术后肺栓塞发生率，目前研究结果尚无定论。D′APUZZO等[15]研究发现OSAHS增加关节置换术后肺栓塞发生率(OR=2.1,P=0.001)，而有学者并没有发现OSAHS增加了关节置换术后肺栓塞发生率[17]。本研究发现，OSAHS并没有增加关节置换术后肺栓塞和静脉血栓发生率。此外，OSAHS并不增加关节置换术后感染发生率但增加了术后血肿风险，与国外研究基本一致[17-18]，可能与长期间断低氧引起血液高凝影响血肿吸收或OSAHS增加了手术时间有关。OSAHS明显增加了术后肠梗阻和尿潴留发生率，可能与研究组采用硬膜外麻醉且麻醉剂量较大、术后并发症多、住院时间延长有关[18]。研究组患者睡眠障碍发生率明显高于对照组，同时以睡眠中断、深睡眠时间减少为主，可能与关节置换术加重了OSAHS夜间睡眠缺氧程度有关。因此，术前及时纠正低氧血症、术后早期康复、多学科围术期护理干预等方式可能会减少术后并发症的发生。关节置换术后并发症的危险因素Logistic回归分析提示，OSAHS病史和最低SaO2与关节置换术后并发症存在相关性。

本研究发现，OSAHS是关节置换术后并发症的危险因素，OSAHS增加关节置换术后住院时间，同时增加了低氧血症、术后血肿、肠梗阻、尿潴留、睡眠障碍发生率，具体原因还需要进一步研究。