经股内侧肌下全膝关节置换术的早期临床疗效观察*

吴建雄，邓汝林，陈 媛，程细高，付晓玲△

(1.南昌大学医学部/南昌大学第二附属医院骨科，南昌 330006；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院急诊医学科，杭州 310016)

人工全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节疾病最重要的手段之一，随着关节外科的迅猛发展，接受关节置换手术治疗的患者也日渐增多[1]。标准内侧髌旁入路的膝关节置换手术技术成熟，具有良好的远期结果。然而,标准入路需切开股四头肌，易造成术后出血和长期的术后疼痛，同时损伤伸膝装置，甚至导致膝关节僵硬，需要漫长的康复期，这些可能是患者满意度低的重要原因[2]。随着快速康复理念的深入，微创手术是当前发展的趋势，其中股内侧肌下方入路(subvastus approach，SVA)完整地保留了髌骨内侧的股内侧肌附件，优势众多[3]。本研究采用经SVA进行人工TKA，对其术后效果进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南昌大学第二附属医院2012年9月至2014年6月收治的膝关节骨关节炎患者78例，均进行单侧人工TKA。纳入标准：机械轴对齐，下肢全长位X线下测量膝内翻小于10°或外翻小于15°；屈曲畸形小于10°；膝关节活动度(ROM)>90°；体质量指数(BMI)<30 kg/m2。排除标准：类风湿性关节炎，膝关节手术史,伴有严重的内科疾病如肝肾功能不全、血液病、肿瘤等。本研究获医院伦理委员会审批。将患者分为SVA组(A组，39例)和标准内侧髌旁入路组(B组，39例)。两组患者年龄、性别、BMI、视觉模拟评分法(VAS)评分和膝关节Harris评分(HSS)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有手术均由同一组医师进行，采用全身麻醉，切皮前使用抗菌药物预防切口感染，术中患肢使用止血带，术中使用“鸡尾酒”注射镇痛法(罗派卡因+曲安奈德)，缝合前常规使用氨甲环酸局部浸润。A组：39例患者采用SVA进行TKA；取膝关节前正方纵向切口，从髌上极到胫骨结节，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，确认深筋膜，沿股内侧肌内下缘切开深筋膜，游离股内侧肌下方软组织，“L”形切开关节囊。不翻转髌骨，将其外推至股骨外侧，依次切除部分滑膜及髌下脂肪垫，清理骨赘、前交叉韧带及内外侧半月板；常规进行胫骨和股骨截骨，假体试模满意后安装人工假体，见图1。B组：39例患者均采用经典内侧髌旁入路进行TKA。

1.2.2术后处理 术后穿弹力袜，于术后12 h予以低分子肝素钙预防深静脉血栓形成，24 h内使用抗菌药物预防感染，术后1 d嘱患者进行踝泵运动及抬腿、屈膝训练，术后2 d拔除引流管。

1.2.3观察指标 观察两组患者的手术时间、手术切口长度、术后2 d引流量、术后可直腿抬高时间、术后VAS评分和HSS。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 两组所有患者均随访至少2年，平均28个月(24～36个月)。两组手术时间比较，差异无统计学意义(P=0.189)；A组患者手术切口长度、术后2 d引流量及可直腿抬高时间均小于B组患者，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组术前相关指标比较(n=39)

A：手术切口；B：关节腔显露；C：胫骨、股骨截骨(伸直位)；D:胫骨、股骨截骨(屈曲位)；E：安装假体试模；F：缝合后切口，长度约9.5 cm

图1经SVA的TKA操作过程

2.2两组术后VAS评分和HSS比较 术后1周，A组患者VAS评分为(2.3±1.2)分，B组患者为(3.6±1.2)分，两组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)；术后3个月和术后2年两组VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组患者HSS比较，差异有统计学意义(P<0.01)；术后3个月和术后2年两组HSS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组术后VAS评分和HSS比较分)

2.3两组术后并发症情况 B组术后2例患者发生切口皮肤坏死，经清创换药及使用抗菌药物后治愈；两组各1例患者出现下肢深静脉栓塞，给予低分子肝素治疗后治愈。两组均无其他严重并发症发生。

3 讨 论

人工TKA常用于严重膝关节病患者的治疗，可缓解疼痛，恢复解剖力线，改善日常功能，提高生活质量，效果确切，接受膝关节置换的患者数量大幅增加。膝关节置换的手术入路有多种，其中内侧髌旁入路被认为是标准方法，充分暴露便于关节内清理和假体安装，远期疗效得到国内外学者的充分肯定[4]。然而，该方法会破坏股四头肌，切断髌骨血供，可能会增加髌骨脱位、髌骨骨折和膝前疼痛等手术并发症的发生，大多数患者术后仍需要辅助镇痛或理疗至少6周甚至更久，直到股四头肌愈合[5]。

随着设备和技术的迅猛发展，微创膝关节置换近年来得到长足的进步。微创TKA技术的优点包括减少疼痛、加快术后康复及缩短住院时长。微创TKA包括SVA、经股内侧肌入路(midvastus approach，MVA)及保留股四头肌入路(quadriceps-sparing approach，QSA)等[6]。其中SVA是唯一保留了髌骨内侧股内侧肌附件的方法，有学者认为它是唯一严格意义上的TKA微创入路[7]。相较于传统的标准内侧髌旁入路，微创SVA没有外翻髌骨，通常可以使髌骨关节脱位的发生率最小化；同时不损伤膝上动脉，保留了髌骨的上半部血供的同时，也降低了手术的出血量，本研究结果显示A组的术后2 d引流量低于B组(P<0.01)，亦证实了这一点。

SVA最重要的优点是完整地保留了伸膝装置，能够为患者术后提供更好的股四头肌控制和力量，减少股四头肌瘢痕形成，减轻术后疼痛，从而缩短术后康复过程，缩短住院时间[8-9]。本研究显示，A组患者可直腿抬高时间、术后1周VAS评分和HSS均优于B组(P<0.01)。但是，这种增加了股四头肌力量的方式似乎并不提供任何长期优势。DUTKA等[10]通过对169例患者(180膝)进行2年的随访研究，发现分别采用SVA与内侧髌旁入路进行膝关节置换术的两组患者术后24周、52周和术后24个月的最终评分无明显差异。本研究也得出了类似的结果，二者的远期效果均比较确切。

同时，与标准内侧髌旁入路相比，SVA也存在一定的缺陷，主要有：(1)膝关节的整体暴露减少，导致假体植入位置不正的发生率增加；(2)增加破坏神经血管结构的风险；(3)股内侧及下血肿形成；(4)过度牵张和缺血导致股内侧肌相关损伤[11]。因此，采用该入路行TKA时对手术者的技术要求较高，对患者也具有一定的选择性，过度肥胖和伴有严重膝关节挛缩或内外翻畸形的患者进行TKA时，暴露难度会明显增大，易导致髌韧带撕裂和内侧副韧带损伤等并发症发生，应慎用该手术方式[12]。本组研究排除了肥胖、严重畸形及复杂膝关节病的患者，具有一定的选择偏倚。

综上所述，微创经SVA的人工TKA可减少手术创伤，减少术后失血，减轻疼痛，有利于术后早期膝关节的功能恢复，是一种良好的手术入路，对于无明显肥胖和无严重膝关节畸形的患者尤为推荐使用。