农机事故原因分析与预防

赵春刚

近年来，随着农业和农村经济的快速发展，我国农业机械化水平显著提高，农机作业范围和服务领域不断拓展，各类农机保有量持速增加，农机安全隐患凸现，农机事故时有发生。据统计，2017年全国累计报告在国家等级公路以外的农机事故有829起，死亡130人，受伤226人，直接经济损失1 396.04万元，给国家和人民群众的生命财产安全带来了严重损害，也给各级农机化主管部门和农机安全监理机构的农机事故原因分析、责任认定和预防改进工作带来了严峻考验。如何科学合理地做好事故分析和预防，成为农机安全监理人员依法行政、尽责履职、服务群众、保障安全的重要技能。本文尝试运用工业事故因果连锁理论分析农机事故原因，探索事故预防措施。

1 工业事故因果连锁理论

事故致因理论主要包括事故频发倾向理论、因果连锁理论、轨迹交叉理论和系统安全理论等。其中，事故因果连锁理论普遍应用于现代工业安全管理。该理论以事故为中心，认为事故的因果连锁关系由事故的基本原因、间接原因、直接原因及事故、事故结果五个互为因果的因素构成。通过深入分析造成事故的原因因素之间及与事故、事故结果之间的因果连锁关系，寻找事故预防改进措施，可最大限度地减少同类事故的发生。

美国的海因里希首先提出了事故因果连锁理论。该理论认为，事故的发生是源于人的不安全行为和物的不安全状态。人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良遗传因素和社会环境因素造成的。该理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位[1]。

美国的小弗兰克·博德在此基础上，提出了更符合现代安全观点的以管理因素为主因的博德事故因果连锁理论，英国的约翰·亚当斯也提出了类似的理论。日本的北川彻三则把前面几种事故因果连锁理论的考查范围（均局限在一个企业或行业内部）进行了扩展，认为事故的分析和预防还要考虑到一个国家或地区的政治经济、文化教育、科技发展等诸多社会和历史因素。

2 农机事故因果连锁理论探析

我国2017年通报的829起农机事故中，有拖拉机事故309起、联合收割机事故485起、其他农业机械事故35起，拖拉机和联合收割机事故占比较大。其他相关资料也显示，拖拉机和联合收割机是引发农机事故的主要机械[2]，而且目前只有这两种农业机械纳入牌证管理，因此该理论探析主要针对这两种机械。

参照工业事故因果连锁理论的分析，依据《中华人民共和国安全生产法》“强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”的精神，结合农机安全生产工作实际，可以提出农机事故因果连锁理论：人的因素和物的因素是造成事故的直接原因，而环境因素、身体和精神因素、管理和教育因素、技术因素是造成事故的间接原因，社会和历史因素（包括学校教育因素）是造成事故的基本原因。

2.1 农机事故的直接原因

作业人员的不安全行为和作业机具的不安全状态是造成农机事故的直接原因。根据《拖拉机安全操作规程》和《谷物联合收割机安全操作规程》中关于作业人员和作业机具的规定以及《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T 13861－2009）中关于人的因素和物的因素的分类，农机事故的直接原因有：

2.1.1 作业人员的不安全行为

（1）无证驾驶，准驾不符，酒驾、醉驾以及服用可能影响安全操作的药品。

（2）机具启动前，变速器未置于空档，离合器未置于分离位置。

（3）采用直接搭接通电、溜坡或向进气管中注入燃油等非正常方式启动机具。

（4）机具起步时未观察周围情况。

（5）机具转移时违反道路交通安全法律法规。

（6）作业前，未勘察作业场地、清除障碍、设置警示标志，未对参与辅助作业人员进行相关安全教育。

（7）作业时，未停机熄火，用手、脚清除泥土、缠草、堵塞。联合收割机卸粮时用手、脚、铁器推送、清理粮食。

（8）检查机具时未切断动力输出轴动力。

（9）维修机具时悬挂农具、割台未降到地面或锁死。

（10）冷却水沸腾时未冷却就拧开水箱盖。

（11）在作业场地吸烟或使用明火。

（12）对突发情况处置不当。

2.1.2 作业机具的不安全状态

（1）无牌证，未年检。

（2）非法拼装、改装。

（3）安全防护装置、警示标志不全。

（4）灯光、制动、油电管路等主要安全技术部件状态较差。

（5）未配备灭火器。

（6）超负荷运转等其它不安全状态。

2.2 农机事故的间接原因

作业环境不好，作业人员身体和精神状态不佳，监管部门安全管理和宣传教育不善，机具安全防护技术、检验检测技术和驾驶人考试技术水平不高，是造成农机事故的间接原因。

2.2.1 作业环境不好

包括：

（1）田埂、沟渠、陡坡、涵洞、危桥等恶劣地形。

（2）狭窄、杂乱、不平、不实、开口、缺陷、湿滑、结冰等恶劣地貌。

（3）风、雨、雷、电、雪、雾、沙尘、冰雹等恶劣天气。

（4）温度高、湿度低、光照差等恶劣气候。

（5）人员密集、周围作物高于作业人员的视线。

（6）夏季意杨、柳絮堆积等其它不良环境。

2.2.2 作业人员身体和精神状态不佳

作业人员存在身体和精神疾病、身体负荷超限、精神情绪异常等问题，也是造成农机事故的间接原因。

2.2.3 监管部门安全管理和宣传教育不到位

做好农机安全生产隐患排查治理、违法违规行为查处等安全管理工作和农机安全生产法律法规、操作规程宣传教育工作是农机化主管部门和农机安全监理机构的应尽职责，是预防和减少农机事故的重要举措。农机化主管部门和农机安全监理机构安全管理和宣传教育不到位，是造成农机事故的间接原因。

2.2.4 机具安全防护技术、检验检测技术和驾驶人考试技术水平不高

（1）机具安全防护水平不高。部分机具立足面、台阶、操作方式等设计不合理，说明标识指示不明确，工作平台布局无秩序，驾驶位不符合人因工程学[3]，机具安全防护技术水平不高。尤其是《农业机械运行安全技术条件》（GB 16151）发布实施之前生产的老旧机具，有的甚至缺少必要的安全防护装置和警示标志。

（2）部分农业机械尚无合理有效的自动化检验检测技术。大多数农机安全监理机构装备的搓板式制动性能检测台无法满足纯农田作业机具的制动性能检测要求，而路试检测制动性能又费时费力，且准确度较差，难以做到公平公正，也不能广泛应用。

（3）拖拉机和联合收割机驾驶人考试技术尚未成熟。尤其是在术科考试方面，大多数农机安全监理机构在场地面积、装备设施方面不能满足当前农机驾驶人考试的要求，部分农机安全监理机构的桩考仪精度、准确度存在问题，在考试中不能充分发挥作用。

2.3 农机事故的基本原因

农民农机安全生产观念不强、农机安全监管网络建设落后是造成农机安全事故的基本原因。

2.3.1 农民农机安全生产观念不强

随着农机化的发展，农业生产作业机具功率越来越大，功能越来越多，而农村留守人群仍以妇女、老人和儿童为主，该类人群农机安全生产意识薄弱，接受到的农机安全生产教育少之又少，农机安全生产知识严重不足。同时，受现阶段经济、文化、科技发展水平的限制，农机从业人员在选购机具时又普遍追求价格低、功率大、增效快的机具，忽视机具质量和安全技术状况，农机安全生产观念严重落后。

2.3.2 基层农机安全监管网络建设落后

县级农机安全监理机构大多不能满足部《农机安全监理机构建设规范》第八条规定的岗位设置和人员配备要求，镇级农机安全监理人员通常一人身兼农机推广、培训、安全监理等数职，有的甚至尚未落实农机安全监理工作责任。而农机事故具有分散性、隐蔽性、季节性和多样性的特点[4]，农机安全管理、宣传教育等安全监理工作高度依靠县、镇两级农机安全监理人员，基层农机安全监管部门人手不足导致农机安全监理工作不能有效开展。

3 农机事故的预防

3.1 直接原因导致的事故预防

农机作业人员应当加强农机安全法律法规和操作规程等农机安全生产知识的学习，取得与准驾机型相符的有效操作证件，在机具启动、起步、转移、作业、检查、维修及突发情况等各个环节严格按照操作规程操作，谨慎作业，切实消除作业不安全行为。同时，要确保机具安全防护装置、警示标志、灭火器、故障警告标志牌等主要安全技术设施齐全有效，灯光、制动、油电管路等主要安全技术部件状态良好，努力消除作业机具的不安全状态。

3.2 间接原因导致的事故预防

农机作业人员作业时应当注意地形、地貌和天气、气候等作业环境变化，并保持自身身体和精神状态良好，努力消除因作业环境不良、身体和精神状态不佳造成的事故隐患。

农机化主管部门和农机安全监理机构应当按照《农业机械安全监督管理条例》的规定，加强农机安全生产隐患排查治理、违法违规行为查处等农机安全管理工作。同时，积极开展“安全生产月”“安全生产咨询日”，职业农民培训，农机安全教育进学校、进集市、进社区、进农村、进合作社、进家庭农场等形式多样、内容丰富的农机安全宣传教育活动，为农机安全生产工作营造良好的社会氛围。

农机设计、生产、销售、使用和安全监理等部门应当在严格执行《农业机械运行安全技术条件》（GB 16151－2008）的基础上，遵循农机事故预防最小风险设计、应用安全装置、使用安全警告标志、制定安全操作规程和进行培训的优先次序[5]，积极探索农机安全防护新技术。同时，结合人因工程学、设计心理学的原理，依据人体尺寸和认知特征进行座椅、工作台面的设计布局，对操作方式进行科学的设计[3]，从而提高作业效率，降低作业疲劳度，保证作业人员身体和精神状态良好。

此外，农机检验检测和驾驶人考试配套装备厂家也应当与农机化主管部门和农机安全监理机构加强配合，积极探索农机检验检测和驾驶人考试新技术、新方法。

3.3 基本原因导致的事故预防

农机化主管部门应当以改革创新的思维方式和有力的政策扶持举措推动农机安全文化建设，优化农机安全环境，提高农民的农机安全意识[6]。同时，应当加快农机安全监理网络建设，以科技进步和信息化技术为支撑，引领农机安全和技术服务创新[7]，大力推广新型农机安全监理装备设施和方式方法。要优化、简化、统一办事流程，保证农机安全监理工作公平、公正。

4 结语

事故是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果，因果连锁关系的存在决定事故或迟或早必然发生，如果没有消除导致事故的各种原因因素，类似的事故就会时有发生。但是，事故发生的时间、地点、状况和结果严重程度难以预测，完全相同的事故不会再次出现。应用农机事故因果连锁理论分析和预防农机事故，可以根据对农机事故客观规律的认识，深入探查、了解造成农机事故的各种原因因素之间及与事故、事故结果之间的关系，运用科学的方法和手段，预测事故的发生、发展过程和可能产生的结果，预先采取有效的预防改进措施，最大限度地减少同类事故的发生。