经会阴三维超声技术在产程检查中的应用研究*

李学会，蒋小亚，苏建芬，邓东阳，奚经钰

(贵阳中医学院第一附属医院产科，贵阳 550000)

准确评估产程进展对早期发现产程延缓或停滞，胎儿宫内缺氧及决定分娩方式均有十分重要的临床意义。临床中以阴道指检、胎心和宫缩监测判断产程居多，但是阴道指检较多依赖临床经验，枕后位、胎头受压塑形、产瘤形成时判断往往误差较大，且频繁指检易增加孕妇感染和不适感[1]。经会阴三维超声技术监测产程进展具有无创、操作简便、可重复性好的优点，并且可在脱机状态下分析，准确性高，在临床中的应用越来越广泛[2]。安园园等[3]研究测量了产程进展度数和胎头下降距离两个指标，证实其与阴道指检胎先露最低点位置呈明显的线性关系，产程进展度数大于125.5°和胎头下降距离大于39.5 mm时，经阴道分娩的可能性较大。李佳等[4]研究也表明，经会阴三维超声测量产程进展参数对分娩方式和时长有良好的预测价值。基于此，笔者旨在评价经会阴三维超声技术在产程进展和分娩方式中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3-9月本院产科临产孕妇300例。纳入标准：(1)孕妇孕周大于或等于37周；(2)足月、单胎的初产妇，胎儿头位，超声估计胎儿体质量小于4 000 g；(3)孕妇能根据分组要求完成检查，完善临床资料；(4)孕妇同意并已签署知情同意书。排除标准：孕妇有妊娠高血压、糖尿病等妊娠并发症，胎儿宫内发育异常，头盆不称。采用随机数字表法将孕妇分为对照组和观察组各150例，其中对照组年龄23～34岁，平均(26.4±3.5)岁；孕周38～40周，平均(39.2±1.5)周；胎儿体质量2.58～3.79 kg，平均(3.27±0.42)kg。观察组年龄22～33岁，平均(25.7±3.6)岁；孕周37+5～39+5周，平均(39.1±1.3)周；胎儿体质量2.59～3.77 kg，平均(3.28±0.44)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 检查方法：对照组采用阴道指检判断产程进展和分娩方式，在宫口开大后由有3年以上工作经验的产科医师或助产士进行检查，并于第1产程宫口开大3～4 cm和宫口开大7～8 cm各进行1次检查。观察组采用经会阴三维超声技术，设备采用美国GE Voluson E8型高档彩色多普勒超声诊断仪，使用三维容积探头，型号RAB 6-D，频率6 MHz。扫查方法：排空膀胱，取膀胱截石位，消毒会阴，探头套上一次性无菌隔离套，置于耻骨联合下大、小阴唇之间，取正中矢状切面固定探头，采集三维容积数据，全面清晰显示耻骨联合长轴及胎头轮廓。然后将探头置于耻骨联合上方，取横切面观察脑中线与母体骨盆的方位关系，判断胎方位。比较观察组行阴道分娩和剖宫产的差异，应用SonoVCADTMlabor软件计算产程进展参数：宫口扩张情况、胎头旋转角、产程进展角、胎头下降距离和脑中线角度，三维容积数据A平面获得胎头旋转角(HD)、胎头下降距离(HPD)、产程进展角(AOP)。HD即经耻骨联合下缘作长轴垂直线，与胎头长径的夹角(图1A)；HPD即经耻骨联合下缘作长轴垂直线，与胎头最低点的垂直距离(图1B)；AOP即经耻骨联合下缘与胎头先露颅骨轮廓作切线，与耻骨联合长轴的夹角(图1C)。三维容积数据B平面获得大脑中线角度(MLA)，即胎头脑中线与骨盆前后径夹角(图1D)，正枕前位为 0°，正枕后位为180°(MLA≤75°为枕前位，>75°～105°为枕横位，>105°为枕后位)。分别于第1产程宫口开大3～4 cm和宫口开大7～8 cm各检查1次(图1)。每个图像重复扫描3次，取平均值。

A：经会阴三维超声测量HD；B：经会阴三维超声测量HPD；C：经会阴三维超声测量AOP；D：经会阴三维超声测量MLA；E：经会阴三维超声容积

图1 经会阴三维超声技术测量产程图

2 结 果

2.1两组剖宫产率和平均产程时间的比较 观察组剖宫产率和平均产程时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2观察组HD、MLA、HPD和AOP的比较 观察组行阴道分娩和剖宫产孕妇宫口开大3～4 cm中各参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但宫口开大7～8 cm各参数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组剖宫产率和平均产程时间的比较

表2 观察组经阴道分娩及剖宫产各指标比较

a:P<0.05，与阴道分娩比较

3 讨 论

对产程进展的监测及临床评估分娩方式主要是由产科医师及助产士通过内诊检查宫口开大程度、胎先露部的位置及胎方位的情况来完成的，易受胎头塑形、产瘤形成、前羊膜囊等因素干扰，判断结果具有很强的主观性。自20世纪80年代开始，超声医学凭借无创、便捷和高效等优点在产科临产诊断中广泛应用。经会阴三维超声检查优越性在于不经阴道，不增加临床感染，可重复多次检查，偏倚性较小，准确性和一致性较高，易于及早发现产程进展不佳者[5]。FUCHS等[6]研究指出，经会阴三维超声观察胎儿囟门位置能准确定位胎头位置。SPONG等[7]研究证实，阴道分娩的并发症显著少于剖宫产。因此，准确评估产程进展和决定分娩方式是影响妊娠结局的重要因素。

本文研究结果得出：观察组剖宫产率和平均产程时间均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于产瘤及胎头塑形可影响阴道指检对胎先露位置的准确判断[8]。而本文经会阴超声测量方法是以胎头骨性轮廓为依据，直接测量骨性部分，有助于了解胎先露的真实位置。本检查方法只留存1个标准切面，应用超声软件进行分析，个体差异较小[9]；检查者经过短期有效培训即可掌握本技术并准确测量。HD较大者胎头位置有更低的趋势，同时更易自然分娩[10]。胎头方向与胎方位也可能相关，枕后位的胎头方向更偏向水平或俯屈[11]。胎头旋转不良与胎头下降不良也可能有关，可导致产程延长、阴道试产失败[12]。产程中胎头方向持续处于俯屈或水平状态，应警惕胎方位异常、宫缩乏力等，应积极干预保障母婴安全。随着产程进展，胎头旋转不良，持续枕横位或枕后位易增加剖宫产率[13]。胎方位异常与产程延长显著相关，胎方位异常往往伴随宫缩欠佳、胎头下降不良等，更易出现产程停滞或延长[14]。KAMEYAMA等[15]认为第2产程HPD>56 mm时，自然分娩可能性更大。GHI等[16]研究表明，随着HPD增大，分娩时长逐渐缩短。研究发现，AOP 与阴道指检宫口扩张及胎头位置有显著相关性，AOP 110～120°接近胎头平棘[17]。第1产程延长AOP≥110°，第2产程延长AOP≥120°，经阴道分娩可能性较大。GHI等[16]等研究证实，随着AOP 增大，分娩时长逐渐缩短。

综上所述，经会阴三维超声技术简单、易行，其通过测量产程进展参数HD、MLA、HPD和AOP，可及时发现胎位异常，对评估产程进展、预测分娩方式具有重要意义。