中西药联用对CO2激光显微手术后喉癌前病变患者喉功能的影响*

吴 勇，费长顺，陈朝辉，周晓英

(1.浙江省桐乡市第一人民医院耳鼻咽喉科 314500；2.杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科，杭州 310011;3.浙江省桐乡市第一人民医院肿瘤内科 314500)

喉癌前病变主要是指一些具有恶变潜能与倾向[1]，且具有一定恶变率的喉部疾病。喉癌前病变是喉癌发生、发展中的一个重要阶段[2]。现阶段，临床上尚无统一的治疗喉癌前病变的标准[3]，手术是目前临床上治疗该病较为常用的方式，而CO2激光显微手术因能够准确地将病灶切除，并可尽可能地对周围正常黏膜及喉功能进行保留而逐渐在临床上得到广泛应用[4-5]，但术后仍有部分患者易出现复发及癌变现象。为尽可能改善患者喉功能，减少患者术后癌变、复发现象发生，本研究在给予患者CO2激光显微手术治疗的同时配合药物治疗，现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2017年8月在浙江省桐乡市第一人民医院和杭州师范大学附属医院耳鼻咽喉科住院治疗的喉癌前病变患者88例为研究对象。纳入标准：(1)患者均知晓研究，签署知情同意书；(2)患者均对手术及本研究药物耐受；(3)患者意识清醒，语言功能正常，依从性较好。排除标准：(1)不耐受手术者或有药物禁忌证者；(2)有语言障碍、精神疾病、意识障碍不能良好配合者；(3)中途退出研究者。按照随机数字表法分组，对照组44例，其中男28例，女16例，年龄29～82岁，平均(57.2±4.9)岁；就诊原因：声嘶29例，咽异物感15例；病程6个月至14年，平均(4.9±0.5)年。观察组44例，其中男26例，女18例，年龄28～80岁，平均(57.0±4.3)岁；就诊原因：声嘶28例，咽异物感16例；病程8个月至16年，平均(5.2±0.7)年。本研究经该院医学伦理委员会通过，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有比较性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组患者均行经口CO2激光显微手术治疗，经口插管，行静脉复合麻醉。支撑喉镜以促使声门及病灶暴露，以盐水纱布对声门下麻醉插管、套囊进行覆盖，于显微镜下明确病变与正常组织界限，然后以显微喉钳夹取病变组织，及时送检，根据声带病变范围、深度的不同，于距离病变边缘1～2 mm处利用CO2激光将病变组织切除。

观察组患者术后1～7 d行布地奈德混悬液(上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H20010552)1 mg雾化吸入治疗，2次/天；7 d后，行生理盐水雾化吸入治疗，连续治疗1个月；同时于术后第2天给予患者自拟中药汤剂治疗，主要组成成分为：甘草、川芎、蝉蜕各6 g，天花粉、射干、桔梗、浙贝母各9 g，桃仁、红花各10 g，1天1剂，分两次服用，连续用药28 d。

对照组患者则在术后常规行抗生素抗感染治疗，连续治疗3 d；治疗期间两组患者均戒烟、戒酒，并需避免进食刺激性食物、不良用声等。对两组患者进行为期1年的随访，对两组复发情况、癌变情况进行统计比较。

1.2.2观察指标

1.2.2.1两组声带形态学情况 患者分别在治疗前、治疗后4周进行喉镜检查，对患者声带形态学指标进行评估：(1)0分，声带形态正常，黏膜无充血、肿胀症状；(2)1分，声带充分充血，可见淡红色、轻度肿胀等症状；(3)2分，声带肿胀，创面表面有渗出物或可见边缘钝圆发生；(4)3分，声带与室带呈现弥漫性充血、肿胀现象，创面可见伪膜，并有增生肉芽组织出现[6]。

1.2.2.2两组患者嗓音声学 以Dr.Speech4.0软件分析患者嗓音声学情况；在环境噪声低于45 dB SPL的环境下，保持患者口部与麦克风相距10 cm，以正常语调、响度进行发声，持续3 s，发声为胸部区稳态元音(a)，并分别在两侧甲状软骨板中点放置电声门图的两个电极，获取最大EGG信号。声学分析参数主要包含谐噪比、基频、振幅微扰、标准化噪声能量。

2 结 果

2.1声带形态学评分 术前，两组声带形态学评分比较差异无统计学意义(P=0.094)。术后4周，两组均有所改善，观察组明显低于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组声带形态学评分比较分)

表2 两组嗓音声学各指标比较

2.2两组嗓音声学分析 术前，两组患者声学各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后4周，观察组谐噪比、基频、标准化噪声能量、振幅微扰均优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组复发情况比较 术后随访1年，观察组中共2例患者复发并行二次手术治疗，复发率为4.6%，本组患者均未发生恶变。对照组中共8例患者复发，复发率为18.2%；4例患者发生恶变，恶变率为9.1%。观察组1年复发率及恶变率均明显低于对照组(χ2=4.06、4.19，P=0.044、0.041)。

3 讨 论

喉癌为临床上发病率较高的一种头颈部恶性肿瘤疾病，其发生率仅低于鼻咽癌[7-9]；发病后患者多见声嘶、吞咽困难、咳嗽、颈部淋巴结转移等症状，对患者健康及生命安全的威胁极大[10-11]。癌前病变是一种组织病理学改变[12]，比正常黏膜更容易发生癌变，是由良性疾病向恶性病变过渡的阶段[13]，多项临床研究显示癌前病变的恶变率为3%～10%[14-16]。喉癌前病变则在喉癌的发生、发展中发挥着重要作用，因此加强对喉癌前病变的治疗，尽可能地改善患者喉功能、降低恶变率非常重要。

临床上通常将手术治疗作为喉癌前病变的常用方式，但由于难以预计患者是否会发生癌变，为避免其他严重后果发生，通常不可直接行根治性切除治疗。随着研究的深入，临床上逐渐将显微喉镜下黏膜剥脱术与经口激光显微手术应用于喉癌前病变的治疗中，两种术式均可在一定程度上改善患者的病情。但喉镜下黏膜剥脱术的创伤较大、术中出血较多、术后恢复较慢，故而限制了其临床应用范围。经口CO2激光显微手术则具有多方面的优点：(1)于显微镜下行手术操作术野更加清晰，并具有较高的准确性，能够更加准确地对病变组织与正常组织进行区分，有利于精确地切除喉部微小病变。(2)手术创伤较小，术中出血量较小，有利于患者术后及早恢复，对于年龄较大者也较为适用。(3)手术时间较短，且费用较低，可明显减轻患者的经济负担，更易于被患者接受。基于上述多种优点，CO2激光显微手术在喉癌前病变患者的治疗中逐渐得到推广与应用。但术后仍有部分患者出现恶变、复发等现象。为尽可能地提高治疗效果，在给予患者手术治疗的同时还需配合有效的药物治疗。

本研究中采用CO2激光显微手术联合两种药物治疗方式对收治的喉癌前病变患者实施治疗，结果显示，术前两组患者声带形态学评分、嗓音声学各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后4周，观察组均明显优于对照组(P<0.05)；观察组术后1年复发率及恶变率均明显低于对照组(P<0.05)。临床多项研究显示，CO2激光显微手术在早期声门型喉癌患者的治疗中效果理想[17-19]，与本研究结果相符；宁佳羽等[20]研究显示，CO2激光对早期声门型喉癌患者治疗的效果显著，3年复发率较低，本研究结果与之较为相似，这提示CO2激光显微手术联合药物治疗在改善患者喉功能、减少癌变方面可发挥积极作用。分析原因：布地奈德为临床上常用的一种吸入性糖皮质激素，该药物具有较强的抗炎功效，可有效增强内皮细胞及平滑肌细胞、溶酶体膜的稳定性，并可对免疫反应进行抑制，促使抗体合成下降，进而减少组胺等过敏活性介质的释放量，对减轻平滑肌收缩反应有重要意义。通过雾化吸入方式给药，还可促使药物直接作用于靶器官，具有起效快、作用持久等特点，对改善患者病情可发挥积极作用。而中医上认为，喉癌前病变属于“慢喉喑”范畴，认为痰、瘀为该病发生的主要病机。而痰瘀证则与肿瘤的发生、发展有较大关联。因此，中医上通常将活血化瘀、破瘀散结、疏通经络、祛瘀生新作为治疗该病的关键。本研究中所选用的自拟方中，红花、桃仁均有活血化瘀的功效；川芎、蝉蜕具有活血行气、疏散内热的功效；浙贝母有化痰散结、清热开郁的功效；天花粉有滋阴、清肺润喉的作用；玄参有解毒散结、活血散瘀的作用；桔梗、射干有解毒、开音、利咽的作用；甘草则可调和诸药，诸药合用可达到化痰散结、活血化瘀、清咽利喉的功效，对促进患者气血正常运行有重要意义。术后给予患者布地奈德吸入联合中药汤剂治疗，3种治疗方式的优势达到协同、互补作用，进而提高治疗效果，改善患者病情。

综上所述，采用CO2激光显微手术联合布地奈德雾化吸入和自拟中药汤剂的方式对喉癌前病变患者实施治疗，效果显著，有利于改善喉癌前病变患者喉功能，且远期效果理想。