阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对患者认知功能的影响*

陈效荣，裴 翀，李 秀

(安徽医科大学第三附属医院/合肥市第一人民医院/合肥市滨湖医院呼吸内科，合肥 230061)

睡眠期间反复出现短暂、可逆的上气道狭窄或阻塞导致呼吸暂停、睡眠片断化和低氧血症，从而引起心血管、神经、内分泌、代谢等全身各个系统及器官损害的疾病被命名为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)[1-2]。认知功能障碍是OSAHS神经系统的主要并发症，被认为是引起成人痴呆的重要危险因素[3]。本研究对一组初次就诊、并未经治疗的OSAHS患者进行了神经心理学研究，探讨OSAHS对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文采用横断面研究，选取2016年8月至2017年8月在本院睡眠中心就诊的OSAHS患者75例(OSAHS组)，其中男68例，女7例，年龄20～60岁，平均(43±11)岁，所有患者均为右利手。纳入标准：(1)患者年龄20～60岁，初中及以上文化水平，打鼾病史大于或等于5年；(2)患者符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制订的OSAHS诊治指南基层板[4]；(3)患者视力、听力正常，可以有效配合检查；(4)初次就诊、未经治疗的单纯OSAHS患者。排除标准：(1)患者有严重的心、肝、肺、肾、脑等疾病史；(2)患者有神经系统疾病及脑部创伤史(包括临床已诊断的焦虑、抑郁症)；(3)患者有内分泌性疾病史；(4)患者有长期服用激素、镇静剂、抗精神病药物史；(5)患者有其他原因引起的睡眠障碍性疾病。对照组选取同期睡眠实验室收治的健康体检者33例，其中男27例，女6例，年龄18～59岁，平均(39±12)岁，均经多导呼吸睡眠仪(PSG)监测且无其他疾病史。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书后进行量表调查。

1.2方法

1.2.1病例收集 所有受试者均经固定临床医师询问病史并进行常规体检，按照纳入标准收集病例；在检查前24 h，禁用烟、酒、茶和咖啡，禁止服用镇静类、精神类药物。所有测试均在完成PSG监测的次日早晨进行，在安静环境中由经过培训的专科医师按照统一标准和指导语完成认知功能评估检查。

1.2.2PSG 经专业医师采用多导睡眠仪(凯迪泰SW-SM2000C系统)于当晚21：00至次日清晨6：00监测脑电、眼动、下颌肌电、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度(SaO2)等睡眠呼吸指标。参照美国睡眠医学会(AASM)2007年制订的国际睡眠分期标准判断睡眠分期，并由同一位受训技师进行审核辅助生成试验所需睡眠参数[5]。

1.2.3神经心理学背景测试 (1)蒙特利尔认知量表测试(MoCA)。满分30分，可分别考察被试者的视空间与执行、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟回忆和定向能力，用于整体认知功能评估，总分大于或等于26分为认知功能正常，受教育年限小于或等于12年者则加1分以校正教育偏差[6]，比较MoCA≥26分和MoCA<26分的患者在病程长短、BMI、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、氧减指数、最长呼吸暂停时间、最低SaO2和平均SaO2等方面的差异。(2)正序和逆序数字广度测试(DS)用于考察工作记忆和执行功能。(3)词语流畅性测试，分别计算被试1 min内说出知道的动物名字，不重复的记分，用于测试额叶执行功能的启动功能。(4)Stroop色词测试，分别记录测试者读3张色字卡片所需时间和正确个数，并计算Stroop效应，主要用于评价反应力和判断力[7]。(5)记忆障碍量表(AD8)用于评估测试者是否有记忆力减退或障碍的情况。(6)Epworth嗜睡量表(ESS)用于评估患者主观嗜睡程度。

2 结 果

2.1一般资料、睡眠结构及认知功能比较 OSAHS组与对照组在年龄、受教育年限、病程长短等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而BMI比较差异有统计学意义(P<0.05)。PSG监测结果显示，OSAHS组存在呼吸紊乱、夜间低氧现象，其AHI、快速动眼睡眠期(REM)、氧减指数、平均SaO2、最低SaO2、最长呼吸暂停时间方面与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。同时OSAHS组存在睡眠结构紊乱现象，OSAHS组较对照组S1、S2浅睡眠时间延长，S3+4深睡眠和REM睡眠时间缩短，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。OSAHS组与对照组MoCA、DS、词语流畅性测试、记忆障碍量表、ESS嗜睡量表得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但Stroop色字测试比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组MoCA各项指标比较 对照组与OSAHS组在注意力方面比较差异有统计学意义(P<0.01)，在视空间与执行、抽象、延迟回忆、画钟试验、命名、定向等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 OSAHS组与对照组一般资料和PSG监测指标比较

续表1 OSAHS组与对照组一般资料和PSG监测指标比较

表2 OSAHS组与对照组认知功能测试比较

表3 OSAHS组与对照组MoCA各项指标比较分)

表4 MoCA≥26分和MoCA<26分测试者一般资料及PSG监测比较

表5 认知功能障碍(MoCA<26分)的 Logistic多因素回归分析

2.3认知功能障碍与认知功能正常的患者一般资料比较 与认知功能正常者(MoCA≥26分)相比，认知功能障碍者(MoCA<26分)在AHI、氧减指数、最长呼吸暂停时间、最低SaO2、平均SaO2等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，但在病程、BMI方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4认知功能障碍的多元性回归分析 将有认知功能障碍(即MOCA<26分)作为因变量,将病程长短、BMI、AHI、氧减指数、最长呼吸暂停时间、最低SaO2和平均SaO2作为自变量，以α=0.05，β=0.01引入Logistic回归方程行多元逐步回归分析。得出结果显示，认知功能障碍与病程长短、BMI、AHI、氧减指数、平均SaO2无相关性(P>0.05)，而与最低SaO2、最长呼吸暂停时间呈正相关(r=0.084、0.044，P=0.046、0.009)，见表5。

3 讨 论

OSAHS是一种常见的睡眠障碍性疾病，而PSG监测是目前明确诊断该病的金标准。本研究意在揭示OSAHS患者认知功能障碍与睡眠结构紊乱的关系。由于影响认知功能的因素较多，如年龄、受教育程度和伴随疾病等均被证实对认知功能有一定程度影响，故本研究对研究对象的年龄和文化水平及并发症方面作了一定限制，以消除它们对本研究的影响。

本研究结果显示，OSAHS组患者存在白天嗜睡、夜间睡眠结构紊乱，S1期和S2期睡眠时间延长、S3+4期和REM时间缩短，这与最近一些国内外研究结果一致[8-9]。在REM，机体的各种代谢功能明显增加，以保证脑组织蛋白的合成和消耗物质的补充，使神经系统正常发育，而REM减少，造成的睡眠剥夺可能是导致认知功能障碍的主要原因之一[10]。

目前临床上多采用各种量表评估OSAHS患者的认知功能，但尚无统一的量化标准，可根据研究目的不同，选择不同工具对认知功能进行评估。MoCA是用来筛查、诊断和随访轻度认知功能障碍的主要工具,具有较高的敏感度和特异度[11]。本研究结果显示，OSAHS组患者MoCA评分明显低于对照组，但主要表现在注意力方面受损明显，视空间/执行功能、抽象能力和延迟回忆、命名、语言、定向等方面受损不明显。这一结果与CROSS等[12]发现的执行功能可能是OSAHS患者受损最严重的认知功能不一致[12]。

本研究采用国际上通用的Stroop色字测试、词汇流畅性测试、DS，结果显示除Stroop色字测试外，其余测试OSAHS组均低于对照组，即OSAHS组患者仍存在执行功能受损。执行功能与认知处理过程主要集中在脑皮质结构，脑皮质厚度反应上呼吸道运动和感觉功能，故脑皮质的变薄与增厚对OSAHS患者认知功能和行为障碍都有一定的影响[13-14]。同时，记忆障碍量表结果显示，OSAHS患者存在明显记忆力减退现象。而记忆力减退、注意力下降、白天嗜睡，可能导致OSAHS患者工作能力下降、交通事故率增加，甚至导致死亡。

大多数学者研究认为，反复夜间低氧和呼吸暂停是引起OSAHS患者认知功能障碍的重要原因[15]。动物实验表明，反复低氧血症使大鼠的额叶、海马等多个脑区神经功能受损，可引起大鼠不同程度认知功能减退[16]。神经影像学证实，间歇性低氧导致大脑结构和功能发生改变，尤其是颞叶、海马CAI区及额叶皮层区(包括扣带回)星形胶质细胞和神经细胞的凋亡增加，使患者出现不可逆的学习和记忆功能损伤，严重时甚至导致痴呆[17]。夜间低氧与认知功能障碍密切相关，当SaO2水平小于90.00%，SaO2每下降1.00%及以上，认知功能降低0.43%；每当氧减指数减低5.00%，认知功能降低0.36%；此外，认知功能障碍与AHI无明显相关性[18]。这提示，认知功能受损水平与低氧水平、低氧持续时间有一定关联，缺氧越重，发生认知功能障碍的概率越高。

另外，慢性间歇性低氧又会引起炎症介质释放和氧化应激反应，导致神经细胞的变性、坏死和凋亡，加重OSAHS患者认知功能损害。一些神经递质如5-HT，通过睡眠觉醒周期控制呼吸，调节颏舌肌收缩，易引起上呼吸道塌陷和认知功能改变[19]。MOUTI等[20]研究发现，前额叶皮质对认知的调控功能与腹侧被盖区多巴胺神经元的放电及多巴胺的释放密切相关。也有研究发现，改善OSAHS患者夜间缺氧状态，可以明显改善患者的日间嗜睡，降低OSAHS严重程度和提高中重度患者的认知功能，但仍不能达到正常水平，这可能与缺氧导致大脑的不可逆性损伤有关[21]。本研究结果显示，最低SaO2和最长呼吸暂停时间与认知障碍明显相关，即最低SaO2越低，呼吸暂停时间越长，认知功能障碍越严重，这与国内外诸多研究结果大致一致[18,22]。

综上所述，OSAHS可引起患者认知功能障碍，而夜间低氧和睡眠结构紊乱可能是引起OSAHS患者认知功能障碍的主要因素，尤其是最低SaO2与认知功能障碍密切相关。