右美托咪定对糖尿病肾病患者肾移植围手术期血糖的影响

唐建成，黄焕森，徐世元，郭曲练

（1.广州医科大学附属第二医院 麻醉科，广东 广州 510260；2.南方医科大学珠江医院 麻醉科，广东 广州 510280；3.中南大学湘雅医院 麻醉科，湖南 长沙 410008）

糖尿病肾病的确切机制至今尚不完全明确，但是高血糖是其发病的必要条件。肾移植手术是治疗终末期糖尿病肾病的重要方法，并且随着人们观念的改变，及医学的进步，肾移植手术已经愈发普遍。糖尿病肾病接受肾脏移植术后，血糖的不稳定会导致机体出现各种各样的并发症，因此，围术期血糖得到良好的控制对患者预后起到积极的作用[1]。另外，右美托咪定对糖尿病肾病患者的遗传表观学改变有一定的影响，而其下调DNA 甲基化可以减少蛋白尿的出现，故而右美托咪定对肾功能有益无害[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月—2016年2月在广州医科大学附属第二医院接受肾移植术的糖尿病肾病患者60 例，随机盲法分为右美托咪定组（D 组）和对照组（C 组），每组30 例。年龄20 ～55 岁，ASA Ⅱ、Ⅲ级患者60 例，男∶女为30 ∶30，体重45 ～75 kg。纳入标准：左室射血分数≥50%，住院后无室性心律失常发作，肝功能正常，无药物或酒精依赖史，无吸烟史，无癫痫病史，无手术麻醉史。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均由同一组外科医生完成。麻醉前30 min 肌内注射氢溴酸东莨菪碱注射液0.3 mg。本研究得到本院道德伦理委员会许可，并由患者本人或其家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方法

麻醉诱导采取咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.0 ～ 1.5 mg/kg 的方案，麻醉维持：恒速泵注顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）维持肌松、恒速泵注芬太尼4 μg/（kg·h）维持镇痛。D 组于麻醉诱导前10 min 给予Dex（1 μg/kg），10 min 内泵注完毕，麻醉维持阶段以0.3 μg/（kg·h）泵注，术毕前1 h 停止泵注；C 组以同样的方式、时点给予生理盐水，两组麻醉诱导及维持药物相同。

1.3 监测项目

连续监测心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG），局部麻醉下行桡动脉穿刺置管成功后监测患者动脉血压（ABP），心率控制在入室心率的±10%内，维持PETCO2在35 ～40 mmHg，平均动脉压维持50 ～90 mmHg。采用肌松监测仪，监测肌肉松弛程度。采用Aspect XP 数量化脑电图监测仪连续监测BIS，采用超级终端每5 s 自动记录脑电波双频指数（BIS）值。观察并记录两组患者给药前（T0），给予负荷量后（T1）、插管即刻（T2）、停用右美托咪定30 min（T3）、在PACU 拔管前（T4）、拔管后（T5）各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2、血糖及BIS。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS l7.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料均进行正态性和Levene 方差齐性检验。组内采样点前后，组间采样点比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05 差异有为统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖变化情况

两组患者不同时间点血糖监测结果比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的血糖有差异（F=147.043，P=0.000）；②D 组与C 组的T1～T5血糖有差异（F=125.429，P=0.000），D 组与C 组比较血糖比较高。③D 组与C 组的血糖变化趋势有差异（F=8.848，P=0.004）。见表1。

2.2 两组患者MAP、HR 及BIS 变化情况

两组患者不同时间点MAP、HR 及BIS 值的比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间点的MAP、HR 及BIS 值有差异（F=99.558、88.115 和92.251，均P=0.000）；②两组MAP、HR 有差异（F=101.212 和121.326，均P=0.000），BIS 值无差异（F=1.476，P=0.102）；③两组MAP、HR 变化趋势有差异（F=98.848 和101.212，均P=0.000），两组BIS 值变化趋势无差异（F=0.974，P=0.328）。两组SpO2在整个监测期值均为100%。见表2。

表1 两组患者各时间点的血糖监测结果 （mmol/L，x±s）

表2 两组患者各时间点生命体征及BIS 值 （x±s）

3 讨论

肾移植手术可以引发内分泌、代谢和免疫反应等各种临床症状。手术伤害程度决定机体应激反应的强弱。糖尿病肾病终末期的患者进行肾脏移植手术已经变得越来越多。由于免疫抑制技术的进步、血糖控制手段的增强和血压良好的控制，在糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者中，接受肾移植手术患者的生存率无明显差异[3]。最新的研究表明，治疗剂量的右美托咪对肾脏有一定的保护作用[4-5]，比如右美托咪定通过P38-MAPK/TXNIP 等信号通路减轻糖尿病肾脏的缺血再灌注损伤、炎症反应、细胞凋亡及氧应激损害[6-10]。

糖尿病肾病导致的高血糖本身对细胞有直接的毒性作用，影响胶原、纤维素的合成，使肾小球细胞外基质生成增多，最后导致肾小球硬化。因血糖增高导致的肾脏损害的原因可能有：氧化应激增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、TNF-α 引发的凋亡等。

右美托咪定可以降低交感神经的紧张性，减轻围术期应激反应的强度，降低RAS 系统的活化程度，维持稳定的血流动力学，减少蛋白尿的生成。本研究过程中，右美托咪定在麻醉诱导、维持和苏醒期都维持患者良好的血流动力学，尤其在移植肾开放灌注需要提高血压时，并不会对升压起到明显的抑制作用，从而使血压及时得到提高，增强新肾的血液灌注。

虽然右美托咪定是一种选择性α2 肾上腺素受体激动剂，能够激动胰岛B 细胞α2 肾上腺素受体，抑制胰岛素分泌导致血糖升高，但是，右美托咪定伍用于全身麻醉中，可以有效的抑制机体的应激反应[11-12]，从而减轻应激反应导致的血糖升高。另有研究表明右美托咪定在术后24 h 镇静、镇痛、抗焦虑可以保证患者血糖的稳定性[13]。因此，在围术期使用右美托咪定可以维持血糖于一个相对可靠的水平，右美托咪定对患者的血糖影响并不会增加围术期的风险。另外，糖尿病肾病患者围术期使用右美托咪定可以有效的维持稳定的血流动力学及减少术后谵妄的发生。

因此，右美托咪定可以安全有效地使用于糖尿病肾病患者同种异体肾移植术中。