D-二聚体对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后的预测价值*

温宗玉，于彤彤，武佳科，宋佳，何东旭，焦云娣，孙志军，孙兆青

（中国医科大学附属盛京医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110022）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）作为临床常见急重症之一，存在极高的病死率。近年来，随着器械的改进和手术经验的积累，经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）已经成为治疗AMI 患者的有效手段之一，但AMI 患者预后仍受多方面因素影响。D-二聚体作为特异性的纤溶过程标志物，是评估体内有无血栓形成及纤溶亢进的指标[1]。有研究表明，D-二聚体与冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）存在相关[2]，并且D-二聚体是稳定型冠心病患者预后的危险因素[3]。但国内对D-二聚体对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后预测价值相关研究较少。因此，本文通过分析急性非ST 段抬高型心肌梗死并进行PCI 的患者的临床资料及预后情况，研究D-二聚体对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻队列研究，选取2015年1月—2016年12月中国医科大学附属盛京医院诊断为急性非ST 段抬高型心肌梗死并择期完善PCI 的患者648 例。其中，男性440 例，女性208 例。考虑急诊手术中使用肝素对血浆D-二聚体水平产生影响，故排除诊断急性非ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI 的患者。同时排除主动脉夹层、已知恶性肿瘤、静脉血栓栓塞、肺栓塞、慢性肝、肾功能不全、正在进行促红细胞生成素治疗、正在进行抗凝治疗、患有免疫结缔组织病、感染的患者。根据所有患者入院次日清晨血浆D-二聚体水平绘制受试者操作特征（ROC）曲线，确定血浆D-二聚体水平分组界点值为291μg/L，并分成两组（低D-二聚体组535 例：D-二聚体≤291μg/L；高D-二聚体组113 例：D-二聚体＞291μg/L）。

1.2 研究方法

收集所有患者入院后临床资料，包括年龄、性别、既往病史、实验室指标、冠状动脉病变情况、冠状动脉介入治疗情况以及出院后用药情况。其中，血浆D-二聚体水平为入院次日清晨空腹抽取外周静脉血通过乳胶免疫比浊法进行检测的结果。术中处置由术者决定，所有患者均置入第2 代药物涂层支架，冠状动脉血流TIMI 分级的计算依据现行标准[4-6]。

1.3 随访

以患者出院为研究起点，通过电话（包括出院后1、3、6 及12 个月）询问其用药方案及进行规范正确的用药指导，所有患者都在随访期间坚持抗血小板、β 受体阻滞剂和ACEI 治疗等药物治疗。同时收集所有患者门急诊住院病历，记录1年临床终点事件。终点事件为主要全因死亡和心血管不良事件（心源性死亡、非致死性心肌梗死、非计划再次血运重建），存活患者随访终点时间为2017年12月。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，两组间生存分析比较采用多因素Cox 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROC 曲线结果

D-二聚体水平预测患者1年全因死亡的最佳分组界点值为291μg/L，曲线下面积为0.736，[H^R=0.736（95%CI：0.623，0.848），P＜0.05]。敏感性为61.5%，特异性为83.9%。见图1。

2.2 两组患者入院基本情况比较

与低D-二聚体组比较，高D-二聚体组患者中男性比例更低、心率更快、肌酐水平更高。而其他既往史及实验室检查指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患者冠状动脉病变情况、介入治疗情况及出院用药情况比较

与低D-二聚体组患者比较，高D-二聚体组患者出院后使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗比例更高，使用阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗比例更低。而在介入治疗方面，两组患者指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

图1 血浆D-二聚体水平ROC 曲线

2.4 两组患者1年随访不良事件发生情况比较

同低D-二聚体组患者比较，高D-二聚体组患者全因死亡率更高（14.2% VS 1.9%）、心源性病死率更高（11.5% VS 1.3%）。而两组患者非计划血运重建率以及非致死性心肌梗死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组患者入院基本情况比较

表2 两组患者介入治疗情况比较 例（%）

表3 两组患者出院用药情况比较 例（%）

表4 两组患者随访1年不良事件比较 例（%）

2.5 全因死亡率和心源性病死率Cox 多因素分析

血浆D-二聚体水平影响急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率和心源性病死率，通过Cox 多因素分析调整性别、年龄、心率、总胆固醇水平、肌酐水平、血红蛋白水平、白细胞计数、左主干病变、主动脉球囊反搏术植入情况、术后欣维宁使用情况、出院氯吡格雷使用情况、出院替格瑞洛使用情况等变量，得出血浆D-二聚体水平影响急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率及心源性病死率（P＜0.05）。见表5、6。

表5 急性非ST 段抬高型心肌梗死患者术后1年全因死亡Cox 多因素分析

表6 急性非ST 段抬高型心肌梗死患者术后1年心源性心源性死亡Cox 多因素分析

3 讨论

AMI 是临床公认的危症之一，急性非ST 段抬高型心肌梗死作为其主要发病形式之一，尽管医疗水平不断发展，其病死率仍高于其他疾病。因此，对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者通过简单、准确的心血管危险分层，识别高危患者显得尤为重要。本研究基于急性非ST 段抬高型心肌梗死患者，探讨入院血浆D-二聚体水平对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后的影响。本文发现血浆D-二聚体水平较高患者中男性比例更低、心率更快、肌酐水平更高，并且全因死亡率、心源性病死率更高。通过单因素分析发现血浆D-二聚体水平对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后预测具有重要价值，在调整性别、年龄、心率、总胆固醇水平、肌酐水平、血红蛋白水平、白细胞计数等变量后，发现血浆D-二聚体影响急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后，因此在临床工作中应予以重视。

大量前瞻研究表明，在一般人群[5-6]和患有房颤患者[7]中血浆D-二聚体水平升高可能与血栓形成事件、特别是卒中风险相关。同时有研究证明，D-二聚体是心血管患者预后独立的危险因素[5，8-9]。MA 等[10]对选取的行非体外循环冠脉旁路移植术治疗的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者203 例进行回顾性队列分析，发现D-二聚体可以敏感反应急性非ST 段抬高型心肌梗死患者非体外循环旁路移植术手术术后90 d 病情变化，检测D-二聚体水平对临床的及时诊断及临床干预具有积极作用。MUHAMMET 等[11]对234 例急性非ST 段抬高型心肌梗死患者随访14.8 个月后发现，死亡患者的血浆D-二聚体水平明显高于存活患者。同时有研究证明，血浆D-二聚体和eGFR 组合可以提高全因和心血管死亡的预测价值[5]。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物[12]。急性非ST 段抬高型心肌梗死患者中D-二聚体水平升高与远期预后之间关系的机制目前尚不清楚。近年来研究显示，血浆D-二聚体水平较高导致高凝状态可能是潜在内皮功能失调，从而促进动脉粥样硬化疾病的发展[13]内皮功能障碍导致心血管事件风险增加及心源性病死的机制[14]。同时较高的D-二聚体水平可能与多支冠状动脉血管病变患病率相关[15]。因此，血浆D-二聚体水平较高可能反应广泛的动脉粥样硬化，导致预后不良。冠心病患者心源性死亡主要归因于动脉粥样硬化斑块破裂部位急性血栓形成所致的疾病[16]。在MOSS 等[17]研究中，对心 肌梗死患者2 个月后D-二聚体复查发现，血浆D-二聚 体水平与26 个月随访期间的复发冠状动脉事件有关。

本研究仍存在如下局限性：首先，本研究中属于单中心研究，样本例数较少，随访时间有待延长。其次，所有患者在12 个月的随访期间内可能已经改变的生活习惯未被考虑进去。

综上所述，本研究显示，血浆D-二聚体水平较高的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者全因死亡率和心源性病死率更高，血浆D-二聚体水平可以作为急性非ST 段抬高型心肌梗死患者预后的预测因素。