医养结合养老服务业发展路径研究——以南通市通州区为例

■张梅

党的十九大报告指出：“要实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”今年，国家新组建了卫生健康委员会，其重要职责之一便是拟订应对人口老龄化、医养结合政策措施。南通市通州区认真贯彻，积极整合资源，逐步推动新时期医养结合养老服务业的发展。

一、发展医养结合养老服务业的现实意义

有研究表明，我国老年人在60岁以后的余寿中，60%－80%的时间是带病生存。由此可见，发展医养结合养老服务业是健康老龄化不可逆转的潮流和趋势。

（一）有助于满足养老服务需求

由于老龄人口绝对数量大且发展速度快，人口老龄化带来的挑战日益严峻，有限的医疗卫生和养老服务资源以及它们相互间独立的服务体系远不能满足老年人的需要。当然，这也为医养结合养老服务业的发展带来了新的机遇。推进医养结合养老服务业的发展，既能够满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求，又能够优化资源配置，盘活现有健康及养老服务资源。而且从长远来看，医养结合养老服务业是一个朝阳产业，有利于推动经济持续健康发展以及社会和谐稳定，对于全面建成小康社会具有重要意义。

（二）有助于提高养老服务品质

“医养结合”的发展模式把老年人的医疗健康服务和生活照料服务这两种最基本的需求进行了整合，并且把医疗需求放在更加重要的位置。这样老年人在养老过程中便可以接受到方便、优质的健康医疗服务，老年人的养老质量从整体上将会得到提高。“医养结合”中的“医”更加强调作为一种医疗服务的“医”，具体来说就是能够提供包括从预防保健到疾病的治疗，再到康复护理与临终关怀的一体化医疗护理服务。而“医养结合”中的“养”则涵盖了生活中的方方面面，包括生活照护服务、文化服务、心理服务等，两者结合将大大提高养老服务的品质。

（三）有助于利用现有各类资源

医养结合的发展模式，既能够让闲置的医疗机构资源得到充分利用，特别是能够让基层医疗落地生根，也符合“以人民为中心”的发展理念，同时将形成一个“以老年人为中心”的社会经济服务模式。这种模式将会把与老年人有关的疾病医疗、养老护理、中医康复、日常保健、健康促进及其他生活便利服务融合到一处，让社会资源进行一次大整合与大融合。

二、南通市通州区医养结合养老服务业发展困境

（一）发展基础薄弱且起点偏低

截至2017年底，南通市通州区60周岁及以上老年人34.31万人，约占通州区户籍总人数的30.18%，分别高于全国、全省老龄人口13个和8个百分点，远超10%的国际老龄化社会的标准。可以说通州区已经进入老龄化快速发展的阶段，且老年人口规模不断扩大的同时，老年人的总体健康状况不容乐观，患有慢性病的老年人增多，失能和部分失能老年人口以及完全失能老年人口逐年增多。日趋严峻的人口老龄化形势和老年人多层次、多样化的健康养老需求，给通州区养老服务业带来了极大的挑战。目前，通州区绝大多数的老人都选择居家养老，但社区卫生服务中心和站点，以及乡镇卫生院和村卫生室的服务能力还不适应居家养老的医护服务需求，通州区基层医护人员严重不足且不稳定，村卫生室乡村医生年龄老化严重，护理人员很少，未能开展家庭医生个性化签约服务。此外，通州区各镇区园的养老服务中心及村居养老服务站的服务设施短缺，服务项目和服务能力不足，专业的养老服务人才匮乏，更谈不上提供相应的医护服务。从机构养老的情况来看，通州区目前共有养老机构39家，养老床位共计7124张。但是这39家养老机构当中护理院才2家，这2家护理院共计265张床位，护理院床位数占养老机构床位数的比例仅为3.72%。这远远低于南通市区的标准，造成这一状况的最关键原因在于通州区在护理院建设方面还未出台财政扶持政策。南通市区、如皋、启东、海门等兄弟县市分别在2015年和2016年都已出台相关财政扶持政策。这严重制约了通州区养老机构兴办护理院的积极性。综上所述，南通市通州区医养结合养老服务业的发展还处于起步阶段，发展起点不高，基础还比较薄弱。

（二）医疗资源和养老资源尚未有效结合

目前通州区的养老机构与医疗机构大都是独立主体间的松散型合作，医养结合的形式大过于实质。另外，目前通州区养老机构由民政部门设置审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗护理服务由卫生部门主管，医保支付政策由人社部门制定。这样就不可避免地出现了民政、卫生、人力资源和社会保障等部门多头管理的体制。加之，民政、卫生及人社等相关职能部门有不同的体系不同的职责，如何分工协作，如何确保养老、医疗、医保等相关服务政策和各项职能落到实处，这都需要有具体的、可操作性强的实施细则。到目前为止，通州区还没有一部专门的推进医养结合养老服务业发展的指导性文件。这造成医保政策支持的家庭病床难以实施，家庭医生服务收入缺少分配奖励制度，护理院建设和运行缺乏补贴标准，目前南通市区已经执行的基本照护险制度在通州区还没有开始实施。以上种种都不利于医疗资源与养老资源的深度融合发展。

（三）医养结合养老服务业专业人才极度缺乏

专业化人才是医养结合养老服务业发展的重要保障。从南通市通州区的实际情况来看，大部分医养结合机构从业人员素质和服务管理水平不高，缺乏医生、护士、营养师、康复师等专业人才。其主要原因有以下几方面：一是招收资质良好的医护人员成本较高，与大医院相比想要招聘并留住具有专业资质的医护人员需要付出较高的成本。二是医护人员职业发展前景有限，一方面酬金很难保证，另一方面缺少大量可深入研究和提升能力的机会，这样很难受到就业者的青睐。三是职业认同感差，由于护理人员待遇偏低，缺乏职业发展前景，具有专业医疗背景的护理人员愿意从事护理工作的人很少。通州区护理员队伍普遍存在年龄偏大（多为50岁以上）、文化水平较低（多为小学、初中水平）、执业专业水平不够（持证率虽达到60%，但多为初级）、性别比例失调（多为女性）等问题，工作苦脏累加上待遇低和社会地位不高等因素，导致护理人员流动频繁，队伍不稳定。可以说，人力资源的匮乏严重制约了南通市通州区医养结合养老服务业的发展。

三、南通市通州区医养结合养老服务业发展路径选择

南通市通州区医养结合养老服务业起步较晚，基础比较薄弱，可以从以下几个方面合力推动医养结合养老服务业的发展。

（一）建立有利于医养结合养老服务业发展的体制机制

1.明确管理部门。目前，在国家层面，医养结合的相关工作是由国家卫生健康委员会统一管理，但是在基层，医养结合相关工作暂时还是由多个部门共同推进。医养结合是一项涉及面广的社会系统工程，基于目前这样一种状况必须成立跨部门议事机构。南通市通州区应该成立由区政府分管领导任组长，卫生、民政、人社、财政、发改等相关部门负责人为成员的区级医养结合工作领导小组，协调解决医养结合工作中的部门联动、政策兼容等问题。

2.出台指导文件。当前应根据通州区“十三五”规划以及《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》（国办发〔2016〕91号）加快制定出台《通州区推进医养结合养老服务业发展的实施意见》。该实施意见要对通州区医养结合工作的总体思路、基本原则、发展目标、主要任务等提出一系列操作性强、务实有效的政策措施，明确各相关部门职责，成为南通市通州区推进医养结合工作的纲领性文件。另外，医养结合相关目标要编入卫生、民政、人社等部门的专项规划，形成横向对接的规划体系。

3.制定配套政策。区政府及各相关部门就推进养老服务业综合改革、医养结合的资金扶持和优惠政策、引导社会资本投资兴办康复医院、支持养老机构设置医疗机构、鼓励医生多点执业、实施双向转诊等方面制定出台相关配套政策，构建起医养结合政策支持体系，为全面推进医养结合养老服务业的发展营造良好的政策环境。

4.完善工作网络。区级层面要做好医养结合相关工作的指导，对镇（街道）、村（社区）两级以及医养结合机构数据的采集进行业务指导，完善医养结合区级数据库；建立区级医养结合工作微信群，及时掌握基层医养结合工作进展及动态；组建通州区医养结合联盟，为医养结合机构搭建沟通交流平台；筹建医养结合专家智库，负责医养结合相关行业标准、技术规范的制定以及医养结合项目的咨询、论证、评审。

（二）整合各类资源，推进医养结合养老服务业发展

1.构建多样化医养结合服务体系。当前要充分激发各类服务主体参与提供医养结合服务的潜力和活力，促进医养结合养老服务业的发展。第一，鼓励医疗机构发展养老服务。根据《江苏省医疗卫生服务体系规划（2017－2020）》提出的部分非建制乡镇卫生院转型开展养老、康复、护理等服务总体设想，及时总结新联护理院的经验和不足，尝试非建制镇的卫生院与镇敬老院合并整体改制为护理院，鼓励社会力量以公办民助、民助公办、参股联营等方式积极参与，为周边老年人提供综合的养老服务。第二，加大医疗机构与养老机构的合作，根据通州区医养结合养老服务业发展基础薄弱、起点偏低的现状，不盲目鼓励在养老机构内新建上规模的医疗机构。当前要鼓励医疗机构与辖区内的养老机构签订医疗服务合作协议，对养老机构的医疗服务进行托管，在养老机构设立医务室，或选派由医生、护理和康复技术人员组成的医疗服务团队，定期到养老机构进行医疗与健康管理服务。第三，大力发展补充保险。对通州区而言当前的重中之重是建立长期照护保险制度。根据南通市政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号）以及2018年5月南通市发出的《关于做好全市照护保险工作的通知》的要求，力争2019年在全区推广照护保险，在参保范围、缴费标准、待遇水平等方面，与南通市保持一致，社会福利彩票公益金划出适当部分用于补充照护保险基金。同时，通州区还应鼓励和引导商业保险公司开展老年健康、长期护理、意外伤害等保险业务，满足老年人多样化、多层次的健康保障需求。

2.推进家庭医生与家庭病床服务。南通市通州区90%的老人采用的是“居家养老”模式。基于此，通州区要把推进家庭医生与家庭病床服务作为推进“医养结合”最有利的突破口。当前，要加大宣传力度，普及家庭医生以及家庭病床的相关服务优势，不断完善家庭医生及家庭病床服务制度，以区级医院和中心医院为龙头，联合卫生院和村卫生室（社区卫生服务站），组建诊断一体、双向转诊的紧密型医联体，通过顺畅的双向转诊，方便居家老人的就医和护理。同时，建立起有利于调动家庭医生积极性的绩效工资机制，并建立与之相适应的绩效考核制度，完善晋升机制，不断促进“医养结合”服务的发展。当然，由于公立基层医疗机构资源的有限性，家庭医生与家庭病床服务要落到实处必须要引入社会力量，促进服务提供主体多元化，通过合理的竞争机制，提高服务供给主体的积极性。对通州区而言当前要放开中小型非公立基层医疗机构的举办权，鼓励社会力量以及有合格资质的医生举办医疗机构，改革完善审批工作，加强动态监管。对符合条件的非公立基层医疗机构开展签约服务，在转诊、收付费、考核激励等方面与公立医疗机构享有同等待遇。此外，鼓励各类主体举办的基层医疗机构提供家庭病床服务，合理确定家庭病床收费标准，符合规定的纳入基本医保支付范围。

3.建立志愿者服务队伍。建立一支稳定、规范的志愿者服务队伍，对于医养结合养老服务业的可持续发展具有十分重要的意义。通州区大多数地区特别是农村地区，志愿者服务队伍屈指可数，即使在志愿者服务较为活跃的地区，仍然采用的是以道德为激励机制提供无偿服务，还没有建立起一套量化的评估体系和长效的激励机制，难以保证服务的数量及质量。当前，通州区应探索建立一套制度化的管理和激励机制，比如管理模式，可以采用菜单式服务制度及用户满意度评分系统，确保志愿服务的规范化；激励模式，可以建立“时间储蓄”以及“道德银行”等志愿服务的量化评估模式，并配套实施相关优惠政策，通过制度的建立保证志愿者服务的可持续性。

（三）重视人才培养，强化“医养结合”队伍建设

1.着力培养“医养结合”专业人才。第一，南通市通州区可以与相关设立养老护理专业的院校建立合作关系，合作设立人才培养基地，提供实习就业一站式服务平台，培养这方面的专业人才。针对老年服务专业“出路好”但是“招生难”的现象，在全社会进一步弘扬中华民族尊老、敬老、爱老的优良传统，把养老服务当作是践行以人民为中心的发展理念的一件大事。另外，探索采取相应扶持措施。例如，参照免费培养师范生的政策，免费培养老年服务专业的学生，变“招工”为“招生”，采取“定点订单式”招生措施，为社区和养老机构定向培养所需要的养老服务专业人才。第二，要加大对基层社区和养老机构在职服务、管理人员以及志愿者培训的力度，定期开展在职从业人员的专业化技能继续教育培训，提高他们的专业知识水平和医养融合的服务技能，为养老服务人员队伍的职业化、专业化发展打好坚实的基础。第三，提升“医养结合”型养老队伍的稳定性和发展空间。一方面，从整体上提高养老服务从业人员的待遇水平和社会地位，给予岗位补贴或者购房、医疗、教育优惠政策，保持养护队伍的稳定性。另一方面，建立养老护理专业的职称评定机制，特别是要使“医养结合”型养老机构内设医疗机构的医护人员在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评先评优方面，与其他医疗机构享有同等待遇。

2.全面统筹医护人力，推进医护人员多点执业。目前南通市通州区“医养结合”养老服务业的发展仍处于初级阶段，医护人员不足问题较为突出，同时还存在服务内容有限，服务质量有待提高的问题。面对这样的局面，全面统筹医护人力资源，推进专业医护人员多点执业，可促进医疗卫生人才的纵向以及横向流动，这不仅能够提升基层医疗卫生机构的服务能力，还能补充老年护理机构与养老服务机构的医护人力，对双向转诊和社区首诊制度具有积极的促进作用。最为重要的是，医护人员多点执业对于降低社会成本，包括患者经济负担和机构运营成本具有积极的意义。因此，促进医护人员多点执业制度的发展与规范，短期内能够起到为医养结合发展输入鲜活血液的积极作用。

（四）发挥信息技术支撑作用，满足“医养结合”多样化需求

1.构建“医养结合”信息化平台。当前，南通市通州区应加快构建政府主导的“医养结合”信息化平台，整合分布在医院、养老机构、社区养老服务信息平台以及社区卫生服务中心的个人健康数据，推动包含老年人生命体征检测、医疗化验、医疗病历和用药记录等个人健康信息资源的共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。在这基础上加大信息资源的利用率，重点关注失能、半失能老年人的养老情况，及时为有需求的老年人提供服务。

2.运用信息技术提升服务水平。依托信息技术探索创新服务模式，拓展服务内容及覆盖面是未来“医养结合”发展的趋势。通州区可以尝试推进“互联网+养老+医疗”服务平台建设，在现有健康数据的基础上，加快构建政府主导的覆盖全体居民的健康云，通过养老云平台，将医养结合服务展现出来。这样通过移动APP就可以直接下单所需服务，比如送药上门、专业康复、慢性病管理、远程医疗等。这样通过运用互联网、物联网等现代科技手段，可以满足老年人多样化的需求，实现医疗服务提供和养老需求的无缝对接。

（五）推动医养结合养老服务业精准发展

1.细化养老需求，鼓励差异化发展。当前，要从细分养老对象和需求的角度出发，引导医养结合养老服务机构找准自身优势和特色，合理分工，开展多元化、特色化的医养结合养老服务，避免一哄而上、同质化竞争。比如，可以建设以服务失能老人、开展临终关怀为主的养老服务中心，以收住老年肿瘤病人为主的关爱中心，以精神病老人护理为特色的老年公寓以及以术后康复和腰腿痛护理为特色的养老中心。总之，医养结合养老服务机构如果不能走综合性发展之路，就要走差异化、精细化发展之路。

2.延长产业链，拓展发展空间。医养结合养老服务业具有很大的发展和上升空间，大力发展健康养老、生态养老必须拉伸产业链。在这条产业链中，处于核心位置的是医疗，而在它的前方与后方分别是疾病预防、保持健康和康复训练、照护。通过产业链的拉伸能够极大地拓展养老服务业的发展空间，促进体检、医药器械、中医养生、康复护理等服务领域的快速发展，还能带动家政服务、保险金融、房地产、文化旅游、咨询服务以及其他行业的发展。

3.致力于打造健康养老示范基地。高铁时代的通州，必将成为上海苏南人休闲旅游、健康养老的好去处。南通市通州区应通过招商引资和PPP模式，引进社会资本发展高端医养结合项目，抓住接轨上海的有利时机，深化与上海第一人民医院、复旦大学附属中山医院等上海名院的区域医疗合作，加快发展健康养老联合体，整合养老、医疗、康复和护理资源，为老年人提供一体化健康服务，打造高端健康养老示范基地。

（六）强化行业监督，促进医养结合养老服务业规范发展

1.健全监管体系。当前，南通市通州区要厘清相关部门的职责权限，根据职责权限，分别修订关于养老和医疗资格准入、行业管理等相关标准，进而制定医养结合服务机构的准入、退出机制，规范医养结合服务市场行为，确保规范运营。同时，鼓励社会各界监督各项标准和规范的实施。此外，引导医养结合服务机构改变以往的被动状态，加强自我监督。鼓励他们从机构内部管理和服务中探求促进自身发展的内生机制，最终走专业化标准化的道路。

2.突出监管重点。第一，南通市通州区当前要建立严格的家庭医生资格准入制度，建立和完善家庭医生服务规范和服务流程，建立健全完善的家庭医生服务监督管理机制。第二，加大对医养结合养老服务机构医保资金使用情况、运营补贴等公共资金使用情况的有效监管，定期或不定期地监督检查，对于严重违规行为加大惩处力度，计入信用信息系统。第三，建立健全服务信息公示和服务满意度评价制度，定期收集社区居民、养老机构老年人的意见和建议，对于存在重大安全隐患、不能很好履行职责的机构，依法、依规予以处罚或取消资格。

3.创新监管方式。当前除了传统的监管模式以外，南通市通州区可以逐步尝试采用信息化监管手段。在家庭医生服务过程中逐步组织推广使用指纹采集以及具有定位功能的二维码等新技术，提高监督管理的精准度。在医养结合机构中推广使用助老卡以及养老信息系统，通过助老卡刷卡和养老信息系统，及时掌握医养结合服务机构的服务状况。