古方今用温清饮

黎金凤，首都医科大学附属北京潞河医院中医中心主治医师，中西医结合硕士。擅长痤疮、湿疹、荨麻疹、糖尿病足、动脉硬化闭塞、静脉曲张及乳腺增生等疾病的中西医结合诊断及治疗。

温清饮又名温清散、解毒四物汤，方名最早见于《仁斋直指方论》，至明代龚廷贤在《万病回春》中将其改名为温清散。温清饮实为四物汤与黄连解毒汤的合方，方中四物汤能养有形之阴血，黄连解毒汤能清无形之火毒，诸药合用，一温一清，共奏养血活血，清热解毒燥湿之功效。因温清散实为汤剂，故改名为温清饮，一直沿用至今。

古方今用，异病同治

在清代以前，温清饮主要用于治疗妇科的崩漏出血，包括呕血及大便下血（肠风、脏毒），这些均为出血性疾病。如《仁斋直指方论》：“红花当归散、千金桃仁煎、六合汤理经脉不通，凉血地黄汤、解毒四物汤、胶艾汤治崩漏不止”。《古今医鉴》：“记载解毒四物汤治大便下血，不问粪前、粪后，肠风、脏毒等证”。《万病回春》：“温清散治妇人经脉不住，或如豆汁，五色相杂，面色痿黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止。当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子各一钱半，上锉一剂，水煎，空心服”。后此方东渡日本，被列为经典，日本汉方界更是将此方列为多种疾病的首选方剂。

古代医家将温清饮主要用于妇科疾病的治疗，而现代温清饮已经广泛用于内科、外科、妇科等多种疾病。一些古方因疗效、安全、药材等问题已经被淘汰，但温清饮却一直流传至今，这与它组方严谨和疗效显著密不可分。如何在现代临床应用中用好温清饮，掌握其适应证最为关键，而辨证的前提是从症状追溯病机。古代医家通过望、闻、问、切得到病人的神、色、形、态、脉象等症状，便到了以上关于温清饮治疗疾病的主要症状，根据这些症状可以追溯每一个症状的病机。如火热内炽，血热迫血妄行，则可见吐血、崩漏;气血不足，机体失养，不能上荣于面，则可见面色萎黄;瘀血阻滞，血行不畅，不通则痛或崩漏日久，气血虚弱，不同则通，则可见脐腹刺痛;妇人热入血室，则可见寒热往来;湿热蕴结大肠，肠络受损，则可见便血。

由此可见，本方所治疗的疾患存在血虚、血热、血瘀、湿热的证候，总属虚实夹杂，兼有寒热。温清饮方中四物汤养血活血，将熟地换为生地更添凉血之功效，方中黄连解毒汤清熱燥湿解毒。诸药共用，一温一清，意味着兼治虚实夹杂的证候。古人早有“异病同治”的思想，但异病同治的基础是证同治亦同，也就是说即使在临床上症状截然不同的疾病，只要符合血虚血瘀，血热湿热的病机，都可采用温清饮治疗，执简驭繁，扩大了温清饮“异病同治”的范围，这也是温清饮由主要治疗妇科崩漏的方剂发展到目前广泛应用于内科、外科、妇科的主要原因。

组方严谨，配伍精妙

《万病回春》中所载的温清饮为经典的古方，其组方严谨，配伍精妙，至今仍为医家所推崇，现代使用古方的医案报道及研究数不甚数，但大多数医家运用古方均是“灵活加减”，很少严格按照原方的剂量与比例处方。《万病回春》中记载温清饮方药用量为当归、白芍、熟地黄、川芎、黄连、黄芩、黄柏、栀子各一钱半，明代的一钱相当于现代的3.125g，一钱半相当于现代的4.7g，但当时的剂量主要用于妇科的崩漏出血。此方传入日本后，成为治疗多种皮肤科疾病的首选，不过在日本温清饮方药用量未有统一的规定，多因学派不同而有差异。目前多数医家应用剂量主要遵循古方派龙野雄一所著《汉方处方集》中记载的温清饮方剂药物剂量：当归、熟地、川芎、白芍各4g，黄芩3g，栀子、黄连、黄柏各1g。温清饮的药物组成只有8味，且各单位药剂量明显低于现代的临床处方，但在临床上综合大量使用温清饮原方剂量的门诊患者可以看出，应用温清饮原方剂量的患者大多能获得较好效果，部分病期较长，病情顽固、缠绵难愈的患者需要小剂量长期服用才能获得疗效。

根据临床运用古方原方的经验，并非只是在遇到典型、简单的病情时才使用古方原方，即使面对多病机共存的复杂病证，仍然可以选择使用古方原方。这种情况下要分清先后缓急，集中击破某一核心病机。另一方面，古方的药少力专是建立在正确认识病机的基础上的，假若辨证不准确即不能获效，甚至加重病情。因此，运用古方原方不可随便草率，而是要从证候、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑，做到“证机法方药”环环相扣，亦是使用原方讲求原意，这才是正确的应用古方。