整合型医疗：除了物理整合 更要化学反应

文／本刊记者 孙 梦 刘也良

近年来，浙江省通过践行落实“双下沉、两提升”、公立医院综合改革、县域医共体建设等改革举措，在构建整合型医疗卫生服务体系之路上越走越扎实。通过“双下沉、两提升”，实现从城市医院强到县级医院强；通过县域医共体全面推进，探索从县级医院强再到县域医疗卫生强，浙江的多项改革举措如何不断强化基层，并发挥政策叠加作用？当前在着力推进县域医共体建设的过程中又遭遇哪些困难，浙江将如何破解？针对上述问题，记者采访了浙江省卫生健康委党委书记、主任张平。

县医院强不等于县域强

《中国卫生》：为什么浙江省率先提出在全省构建整合型医疗卫生服务体系，有什么样的优势？在构建整合型医疗卫生服务体系方面有什么样的特色？

张平：经过多年改革积累，浙江省医疗卫生事业不论是在资源总量、结构布局还是服务能力上，都取得了长足进步。但总的来看，医疗资源总量不足和结构不合理问题并存。

2012年年底，浙江实施了“双下沉、两提升”，在3年时间内，基本实现了三级医院参与医联体建设、医联体对县级医院辐射的“全覆盖”。但县级医院强不等于县域医疗强，从近几年实际情况看，医疗卫生服务供给侧结构性改革的重点还是在县域，群众看病就医难的根子还是基层不够强，这就需要我们以综合医改为纽带，从整合县乡机构优化资源配置、完善体制机制入手，打破条条框框，真正构建起省市联动、县乡一体的整合型医疗卫生服务新体系，切实让县域医疗卫生服务的能力强起来。

近年来，浙江在推动构建整合型医疗卫生服务体系中，坚持党委政府抓改革。从“双下沉、两提升”到县域医共体建设从先行试点到全面推开，各地党委政府主要领导亲自研究、亲自部署改革工作，重视程度和推进力度空前加强。坚持系统谋划抓改革，切实增强改革的系统性、整体性和联动性，目前，已初步形成了以“双下沉、两提升”、县域医共体、家庭医生服务以及“互联网+”医疗健康等系统构架、协同推进的整合型医疗服务体系的建设思路和长远规划。

浙江省卫生健康委主任张平（中）在调研。

城市医院是体系“龙头”

《中国卫生》：全面推进县域医共体建设，和“双下沉、两提升”工作之间是怎样的关系？大型公立医院在县域医共体，以及构建整合型医疗卫生服务体系方面，承担什么角色，发挥什么作用？

张平：浙江从2012年部署推动“双下沉、两提升”以来，累计建成不同类型医联体526个，54家省市级三甲医院与122 家县级医院开展紧密合作办医，实现了三级医院参与医联体建设全覆盖、医联体对县级医院辐射全覆盖，实现了“强县级”的目标，为县域医共体建设打下了扎实基础。

2017年，浙江省在深入调研、系统分析县乡村医疗卫生资源配置和利用情况的基础上，提出了县域医共体建设的改革思路，作为“双下沉、两提升”的升级版，在11个县（市、区）开展试点。试点一年后，2018年9月份，在试点工作基础上，省委、省政府决定全面推开县域医共体建设，其目的是提升基层医疗卫生服务能力，实现从“强县级”到“强县域”的转变。

城市医院是整合型医疗卫生服务的龙头，我们在推进“双下沉、两提升”工作中，采取改革考核、资金奖补、资源配置调控等措施，既要求城市医院下沉人才、技术、资源，也要求下沉常见病、多发病病人，实现“双下沉、两提升”工作与县域医共体建设的无缝对接，精准下沉、精准提升。

县域医共体是整合型医疗服务体系的基础，我们始终强调，这项改革绝不是县乡医疗卫生资源的简单重组，而是融合了治理体制重构、运行机制重建和服务秩序重塑等的综合改革。县域医共体建设是一项复杂的改革，是推动县域综合医改、补齐基层医疗服务能力短板的新突破口，医共体各个成员单位之间，不只是物理整合，还要通过体制机制的改革，真正产生“化学反应”。

比认识更重要的是决心比办法更关键的是担当

《中国卫生》：2018年，浙江省印发文件，要求在2019年全面推开医共体建设。目前，县域医共体建设的进展情况如何，能够完成预期目标吗？在推进过程中遇到了哪些难题和瓶颈？

张平：2017年9月，浙江在每个设区市各选择1个县（市、区）开展县域医共体建设试点，取得了积极成效。2018年9月，省委、省政府召开全省县域医共体建设现场推进会，出台《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》，在全省范围内推开这项改革。

按照县域全覆盖的要求，全省共确定了70个县（市、区）开展县域医共体建设。另外还有19个区，由市级医院牵头组建紧密型医联体，鼓励参照医共体模式开展改革探索。目前，70个县（市、区）已将218家县级医院和1100多家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）整合成为161 个医共体。其中，由县级人民医院（含一院、二院等）牵头的医共体有106 个，由县级中医院（含中西医结合医院）牵头的医共体有55个。

改革不是轻轻松松、敲锣打鼓就能完成的。在推进工作的过程中，医共体还带来了参与各方角色的变化和职能转变，我们也听到了诸如“医共体带来的竞争大于合作”“改革会走回头路吗？”等不同声音和疑虑，也确实面临一些新的挑战，比如改革后，县卫健局将由“管医院”变为管绩效、管规划，从管理范围、管理内容到工作性质都发生很大变化；牵头县医院负责人的管理责任加重，对其管理能力提出了更高要求。原来乡镇卫生院“麻雀虽小但五脏俱全”，推行改革后，医共体内人财物统一分配使用，难免让一些卫生院院长有些顾虑，因此需要拿出更大的决心和更实的举措，调动各方积极性。除此之外，医共体模式下，如何避免社会办医的“挤出效应”，如何保障中医药事业健康发展等，也都是需要认真思考的问题。

让原先两张皮、两条心的机构成为“一家人”，的确是个复杂的命题，但比认识更重要的是决心，比办法更关键的是担当。针对问题，我们拟定了2019年度的重点任务清单：一是以落实“三张权责清单”为核心，进一步理顺县域医共体的管理体制和治理结构。明确医共体管委会、行业主管部门、医共体的主要职责和权责界限。二是以实现“三项工作突破”为重点，进一步完善县域医共体的政策体系和运行机制。要在落实全员岗位管理上，在创新医保基金总额预算管理、结余留用、超支分担机制上，在构建分级诊疗制度上取得突破。三是以突出“三个能力强化”为导向，确保实现县域医共体建设的目标和要求。要强化基本医疗服务能力，强化公共卫生服务能力，强化家庭医生服务能力。

“以人民为中心”是不变主线

《中国卫生》：从“双下沉、两提升”，在卫生健康全行业推进“最多跑一次”改革，到全面推进县域医疗卫生服务共同体建设，再到构建整合型医疗卫生服务体系，10年医改看浙江，这样的政策轨迹，反应了浙江卫生健康领域改革什么样的整体思路、改革理念和谋篇布局？

张平：从群众的视角谋划政策体系，用群众的语言设定发展目标，以群众的感受确立工作标准，是浙江省持续深化医药卫生体制改革的宗旨和遵循。近年来，我们以强龙头、强服务为目标，部署落实“双下沉、两提升”；以优化服务流程为突破，深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革；以增强基层能力为主线，推动县域医共体建设，，以深化便民惠民为导向，加快“互联网+医疗健康”发展。这些优流程、强能力和惠群众等方面的持续努力，正是浙江省主动践行“以人民为中心”发展思路的具体体现。

下一步，浙江卫生健康系统将继续深化拓展医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，按照“近跑”“少跑”“不跑”的要求，持续将“最多跑一次”改革的理念、方法、作风贯穿于卫生健康改革发展的各领域，融入卫生健康服务管理的各环节，着力推动外延再拓展、内涵再深化、服务再提升，不断巩固扩大改革成果。同时，全面对标高质量竞争力现代化，全面推动县域医共体建设、打造“医学高峰”、卫生健康数字化转型、深化公立医院综合改革、全面提升健康浙江共建共享水平等攻坚战提档升级，统筹推进各项重点工作，切实办好新时代人民满意的卫生健康事业，为“两个高水平”建设打下更加坚实的健康基础。