公立医院财务风险及其控制途径探索

郁佳雯

摘 要：在医疗改革新时代下，公立医院内外部环境复杂，新兴业务层出不穷，对医院的财务风险管理提出了更高的要求。而财务风险作为医院运营风险的集中体现，对医疗改革的推进以及医院发展都起着至关重要的作用。并且，由于公立医院不同于其他事业单位，具有民生性、财政补助差额拨付等特点，故在相关制度建立以及实施规定中，仍需“量体裁衣”，以更好的贴合公立医院的运营特点。本文在分析公立医院财务风险及其控制的重要性基础上，深入探讨了公立医院财务风险特点，并提出了公立医院财务风险的控制措施，以期有效降低公立医院的财务风险，促进公立医院的长期可持续发展。

关键词：公立医院;财务风险;风险防范

一、引言

公立医院是我国医疗卫生体系中的核心与主体，也是医疗改革事业中的众矢之的，一方面人民群众希望建设廉洁高效、服务满意的公立医疗机构，另一方面医院自身也在社会效益和经济效益中艰难摸索。在内、外部环境的施压下，加强公立医院风险管控迫在眉睫。而其中财务风险作为医院运营风险的集中体现，对医改的推进以及医院发展都起到至关重要的作用。然而相较企业内控对财务分险的重视，公立医院显得有些“美人迟暮”，因此直到2011年随着《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》（中发【2011】5号）文件精神的下达，公立医院正式吹响了内控建设的号角，次年，出台《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号），并于2014年起正式施行。

公立医院财务风险控制建设充分体现了我国内部控制标准体系建设的要求，从内部牵制到内部会计控制，再到内部控制的发展过程，循序渐进。在新医改的形势下，医院应沿着改革的道路，有效降低医院财务风险，推进公立医院平稳、有序、同时充满活力的发展。

二、公立医院财务风险特点

考虑到公立医院是公益性职能与市场化运作的融合，其财务风险具有鲜明的特点，具体主要体现在以下方面：

（1）运营环境导向性

公立医院的外部环境受政策导向影响大，表现为运营环境的不确定性，因此财务风险具有客观性，例如2015年起陆续推进的取消药品（西药和成药）加成改革，对医院收支结余产生巨大影响，以上海某家三级甲等中医医院为例，第一轮取消药品加成5%时，同步实施医疗服务价格42项和48项调整，考虑到相关调价内容涉及护理、挂号、床位费等中、西医经常性费用以及10多项针灸等中医治疗，因此价格补偿机制达到128%至138%，效果明显。

第二轮取消药品（西药和成药）加成10%时，同步实施医疗服务价格572项调整，考虑到相关调价内容涉及400多项手术项目，对中医医院的影响力度有限，因此价格补偿机制下降到82%-87%。

第三轮全面取消药品（西药和成药）加成时，同步实施医疗服务价格737项调整，考虑到相关调价内容涉及600多项手术项目，同样对中医医院的影响力度有限，因此价格补偿机制仅81%-83%。医院面临巨大的收支压力。

（2）財务风险复杂多样

医院运营风险控制涉及包括医院与病患的经济活动、医院与供应商的经济活动、医院与横向财政拨款单位经济活动以及医院与上级财政拨款单位经济活动等，因此公立医院的财务风险具有复杂性和多样性。例如公立医院的医疗收入中医保收入占总收入比重达到50%以上，该部分收入根据权责发生制，计入收入同时作为“应收医疗款”列支，后续与医疗保险结构结算。但考虑到医保结算压力，医保局普遍存在缓付，且超过医保局核定指标数数部分不予以支付，部分医院会因此产生大额坏账。医院在运行风险中必须重视对医院医保执行率的统计和分析，医保办需与院办、财务部门及时沟通，以便医院对经济收支形势和往来相关现金流有充分的预判。

（3）财务风险涉及范围广泛

公立医院的财务风险波及范围广、影响大，其风险不仅仅对医院收益及发展产生重大影响，更会涉及到社会影响、国有资产、医疗事业改革等范畴。相较旧版医院会计（财务）准则，2011年改版准则（于2012年正式执行）就在这个方面做了相当大的改进和突破，例如医院会计准则中增设“待冲基金”科目，反映政府对医院的资产和物资的投入。而2019年医院开始实施《政府会计制度》，进一步对资金来源、支出资金性质做了严格规范。此外，外部环境也倒逼医院内控制度的完善，在信息化支付日益流行的趋势下，考虑到病人就诊流程简化以及支付习惯，大部分医院已经开展手机支付业务以及一站式付费服务点，同时电子票据管理系统呼之欲出，但随之而来的是对医院票据管理以及收入管理提出更高的要求。

三、公立医院在财务风险控制措施

（1）推行全流程管理的风险防范机制

在公立医院的支出中，药品费和耗材支出占到60%以上的比重。此外医疗改革着力于取消药品加价及耗材限价，因此对耗材的管理以及核算是医院财务风险中非常重要的一环，一来影响医院的经济发展，二则关系到老百姓的利益。

从目前耗材管理来看，限于原信息水平以及管理理念，存在诸多风险点：首先，供应商资质管理不完善，缺乏资质校验、效期预警，导致耗材准入流程不规范。其次传统的耗材记账方式主要依赖人工记录形式，其中请领、验收，使用可能都由病区护士完成，一方面工作效率低，另一方面容易造成库存损耗。再次，在耗材的周转使用中，传统方式无法追溯管理，从而导致诸多管理问题：例如科室出于绩效考核的考虑，积压发票情况;又如收付实现制下耗材收入与使用不匹配的情况。针对耗材采购环节，医院必须建立供应商信用库体制，可以借鉴政府采购相关制度，对供应商资质定期进行考核。在采购环节除了业务科室及主要领导负责人参与外，必须包含医部内控小组主要成员全程参与记录。对于招投标结果以及重点使用耗材科室必须在内网公示。

随着物联网技术的不断发展，以智能化、精细化管理为特色的医疗物资管理系统应运而生，简单来说系统借鉴大型超市条形码式管理，即耗材高值耗材一旦入库就入绑定电子标签，用于承载耗材在入库、申领、使用等的关键信息，直至用到具体病患身上。在整个管理过程中，信息支持尤为重要，包括耗材管理系统与财务系统、医院物资系统的对接。

（2）重视现金流和结余资金风险管理

医院收支中除了医疗业务外，科教研收支占了很大的比例，特别近几年，一方面国家加大对医院科研业务的投入，另一方面医院都重视自身科教发展，以上海三级甲等医院为例，年科教项目收支均在千万以上，项目资金结余存量居于高位，随着巨额而来的是贯穿项目收支余环节的财务风险管理。根据国务院辦公厅下发了《关于进一步做好盘活财政存量资金工作的通知》（国办发【2014】70号）以及财政部下发了《关于推进地方盘活财政存量资金有关事项的通知》（财预【2015】15号），明确市级预算单位进一步盘活财政存量资金，提高财政资金使用效益，对单位历年结存资金进行清理。作为财务人员，在科研项目资金管理中更多的是监督作用，包括参与项目预算编制、设计合理高效的支出审核流签制度，督促项目组提高资金使用效率等。目前，很多医院对科研项目的管理还停留在备查簿等方式，我们急需推进科教资金信息化，即在平台上一体化、全方面跟踪项目的进程。

（3）运用信息化手段提高防范力度

医院日均收入量庞大，且缴存形式多样，包括现金、手机、支票、医保、商业保险、支付等，传统的缴费和稽核模式存在稽核效率低下且风险防控不全的现象。因此面对收入数据的大数据化，财务管理必须在信息化建设管理上大刀阔斧。例如，在收费缴款环节，考虑到收费人员的窗口流动性，可推行移动终端式的缴费系统，包括收费员窗口签到、备用金领取、发票领用和上交、收入上缴等功能。同时系统收集收费人员信息后可直接生成医院整个工作日的缴款信息，便于后续出纳、稽核、制单等专职人员的数据收集。在整个流程中医院财务实时掌控收费点的现金流情况，做到精细化和全流程管理。同时信息填报方式也大大减少财务人员在缴款填报、收入统计的过程中因粗心或字迹工整等造成的误低级差风险。

在收入的账务处理过程中，应以权责发生制为收入确认基础，其中门诊收入的确认较为简单，但住院收入由于牵涉出区和结账两个时间点，在收入确认方面有两种会计处理方式。如果以结账点为收入确认，虽然数据汇总容易，但不能完全反映在院病人以及出区未结账病人的情况，存在风险防控的盲点。而以权责发生制的为基础的会计核算体系，在病人出区即确认收入，并且在账面中增设应收款项，反映欠费病人信息。后者的方式需要医院收入系统提供住院病人的大数据和核销系统，确保核销工作的准确和高效。

综上所述，随着现代化公立医院的发展，财务风险呈现多样性和复杂性，财务人员在防范中需要对政策和业务性质滚瓜烂熟，从而借助现代化管理手段制定防范流程。

参考文献

[1]武敏，张昕怡.新形势下公立医院面临财务风险与应对策略研究[J].财经界，2018（8）：121-122

[2]蒋日平.对公立医院财务风险防范的分析与思考[J].经济研究导刊，2018（25）：113-114