关节镜手术治疗急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折的临床效果

丘天雄 陈永田 王超平

【摘要】 目的：对急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折采用关节镜手术治疗的临床效果进行探究。方法：研究对象为笔者所在医院2015年12月-2018年12月收治的急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折患者70例。按照随机数字表法分为两组，每组35例。对照组采用保守治疗，观察组采用关节镜下手术治疗，对两组治疗总有效率及肩关节恢复情况进行比较。结果：观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组肩关节恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折的患者，采用关节镜手术治疗能够提高治疗效果，并促进肩关节的恢复，降低疼痛，提高自理能力。

【关键词】 急性肩关节前脱位 单纯肱骨大结节骨折 关节镜手术 肩关节恢复

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of arthroscopic surgery in the treatment of acute anterior dislocation of shoulder combined with simple fracture of greater tubercle of humerus. Method： A total of 70 patients with acute anterior dislocation of shoulder and simple fracture of greater tubercle of humerus were studied from December 2015 to December 2018. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 35 cases in each group. Conservative treatment was used in the control group and arthroscopic surgery was used in the observation group. The total effective rate and shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery of the shoulder joint in the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic surgery can improve the therapeutic effect， promote the recovery of shoulder joint， reduce pain and improve self-care ability in patients with acute anterior dislocation of shoulder joint combined with simple fracture of greater tuberosity of humerus.

由于外界暴力等因素導致肩关节出现急性脱位的情况在临床上并不少见，且脱位的位置可分为前后两种，而更容易发生的是前肩关节脱位，肩部受到外界力的冲击使肩关节中的脆弱部分被撕裂脱出[1]。患者的肩关节在脱位后，其肱骨会受到直接影响，出现骨折的症状，临床上治疗这种疾病的方法有保守和手术两种。随着近些年来医疗技术的不断进步，常选择关节镜来进行治疗，效果可信赖[2]。为此，本文特选取70例研究对象，对急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折采用关节镜手术治疗的临床效果进行探究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为笔者所在医院2015年12月-2018年12月收治的急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折患者70例。纳入标准：（1）无肝肾功能异常;（2）临床资料完整;（3）无手术禁忌证[3]。排除标准：治疗依从性低[4]。采用随机数字表法分为两组，每组35例。对照组中男18例，女17例，年龄29～64岁，平均（42.5±2.2）岁;观察组中男19例，女16例，年龄28～65岁，平均（43.8±3.1）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均对研究知情同意。

1.2 方法

对照组采用保守治疗。患者进入治疗时，在治疗床上平躺，全身麻醉后对肩关节进行复位，采用Hippocrats法，首先将患者的肩部进行固定，固定好后实施复位，若复位满意则对肩关节复位情况进行拍片。患者治疗21 d后，进行钟摆训练，包括内外伸展等方法。6周后将绷带解除，自行活动，8周后复查无异常可负重锻炼。

观察组采用关节镜手术治疗。患者半卧位并实施静吸复合麻醉，将患肢固定在台子上，根据患者的不同情况使用质量不等的牵引工具，并做好骨性标志，手术入路为后放软点，将关节镜缓慢置入并对盂肱关节进行仔细检查，对于部分合并Bankart或SLAP损伤者入路位置则选择前方。骨质为骨性Bankart损伤性质采用前侧入路进行修复，在协助下钻孔并将钛金属锚钉装入后缝合修复。对于自后入口和前方入口应对肩（峰）下间隙和骨折结节位置情况进行仔细的探查，在关节镜直视下对其进行修复缝合（固定方式：选用金属或生物缝合锚钉、空心螺钉固定）。患者手术后3 d进行钟摆训练，21 d后将支架解除，42 d后可以自行负重和锻炼。

1.3 观察指标及疗效判定标准

对两组治疗总有效率和肩关节恢复情况进行比较。疗效分为显效、有效和无效，显效：症状消失，肩关节可自由活动;有效：症状改善，肩关节可被动附胸位做钟摆训练;无效：症状无改善甚至加重，有骨质硬化和冻结肩的表现[5]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。肩关节恢复情况参考Murley肩关节评分标准评估，包括疼痛、ADL（日常生活能力）、ROM（关节活动度测量）三个项目。每项满分30分，分数越高，表示疼痛越明显，日常生活能力和关节活动度越好。

1.4 统计学处理

统计学处理软件使用SPSS 22.0，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组肩关节恢复情况比较

观察组肩关节恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

年轻人经常发生肩关节脱位，差不多占关节脱位发生率的一般，复发率高和稳固性差是肩关节脱位治疗后常见的并发症，一般保守治疗的患者比较常见，并且如何选择治疗手段与患者的个人情况有重要的关联，包括患者的年龄大小、身体述职情况等等，因此治疗难度和复杂性比较高。肩关节脱位不管是选择何种治疗方式，目的都是恢复原来的肩关节功能并保持良好的稳定性，对正常生活无不良影响。人体最灵活的关节之一就包括肩关节，肩关节的位置在肩胛骨和肱骨之间，两个因素决定肩关节的活动情况，分别是关节不对称或韧带组织薄弱，关节的稳定性也受到这两方面的影响，所以肌肉的弹性比较大，会代替其发挥作用，在肱骨的结节上面分别附着着各种起到支撑关节作用的肌肉群。肩关节起到的主要是支撑肌肉群和承担重力的作用，如果有比较松弛的關节囊和很小、很浅的肩胛骨关节面，虽然这种结构灵活性比较强，但是稳定性比较差。肩关节脱位的原因也有很多，一般外界的暴力因素会直接导致新鲜和外伤性的关节脱位，如外界暴力破坏等因素造成患者向侧面跌到，上肢向外伸展，后背伸直，手关节直接触碰到地面，在反作用力的影响下，地面的力量直接传送到肱骨，将关节囊前臂产突破后就造成了前脱位的发生，这也是最容易发生的一种肩关节脱位，在肩关节脱位中发生率比较高。

肱骨大结节骨折是很多肩关节脱位患者的常见并发症之一，外界暴力导致的额肩关节急性受损，进而影响了肱骨大结节，出现骨折[6]。患者的肩关节一旦脱位后就会造成肩胛盂前下缘的位置受到肱骨大结节的碰撞从而产生膜/骨裂，而关节复位后肱骨大结节也会随之自行恢复[7]。但一般采用手术或外固定进行复位，针对症状较轻的可以选择保守治疗，而针对症状较重的应选择手术或内固定治疗[8]。关节镜是一种光学仪器，能够探查关节内部的状况并做出相应的处理，视野清晰，操作性强，安全性高[9-10]。在过去临床上对关节镜修复手术进行了改善，其中囊性修复等关节镜技术和金属生物缝合技术发展的比较好。大量研究发现保守治疗后不容易发生肩关节再次脱位，而关节镜治疗则具有较高的复发率，同时运动员和年轻人更容易复发，原因是他们的身体更活跃[11-12]。近些年关节镜技术的发展比较好，且在临床上广泛应用。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组肩关节恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。临床研究表明，青年人群初次肩关节前脱位的保守治疗后再次脱位率很高[13]。唐志斌等[14]报道12例青年患者保守治疗后的复发率为75%。此外，9例患有复发性不稳定的患者中有 6例需要随后进行开放式Bankart修复。而关节镜下修复术后12个月随访的复发率仅为11.1%。提示关节镜修复可能在急性创伤性初次肩关节前脱位中发挥作用[15]。本次研究保守治疗组的复发率与报道的相似。

综上所述，对急性肩关节前脱位合并单纯肱骨大结节骨折的患者，采用关节镜手术治疗能够提高治疗效果，并促进肩关节的恢复，降低疼痛，提高自理能力。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文编辑：马竹君）