照顾者同步饮食及液体摄入健康教育对CKD 5期维持性血透患者管理依从性及营养状况相关影响

王明莉

（连云港市东海县人民医院肾内科，江苏 连云港 222300）

临床上慢性肾脏病（CKD）5期即尿毒症期，指肾小球滤过率GFR低于15，尿毒症症状明显，出现各系统症状，建议治疗方案为进行维持性透析替代治疗或肾脏移植等[1]。据统计，目前我国CKD5期患者正以每年11%的速度递增，给患者身心健康造成巨大的痛苦，加重了家庭和社会经济负担[2]。接受替代疗法的CKD5期患者维持性血液透析治疗期间，饮食和液体摄入必须严格按照专业化、长期性和动态化的摄入控制要求执行，才能避免发生营养不良和紊乱并发症，避免心血管事件和感染风险，保证患者生活质量[3]。研究发现，CKD5期患者对饮食及液体摄入知识的正确认知、科学的生活方式、行为养成和管理的依从性直接关系到透析治疗效果，而照顾者对患者的依从性的监督和促进作用无可替代，通过提高照顾者相关知识的同步健康教育接受程度可直接影响到患者的依从性和自我管理效能[4]。本文选择我院肾内科首次行维持性血液透析治疗的CKD5期患者及照顾者作为研究对象，给予同步透析期饮食及液体摄入控制健康教育，并进行跟踪随访干预管理，现给予总结：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取连云港市东海县人民医院肾内科2015年01月～2019年06月收治的初次行维持性血液透析治疗CKD5期患者88例，按照收治顺序随机均分为对照组和观察组各44例。其中，对照组男25例，女19例；年龄26～87岁，平均年龄(50.32±12.51)岁；教育程度：初中及以下16例，高中22例，大专及以上6例。观察组男26例，女18例；年龄27～88岁，平均年龄(51.43±13.37)岁；教育程度：初中及以下17例，高中22例，大专及以上5例。其中，对照组患者的主要照顾者男女各22例，年龄25～67岁，平均年龄(46.87±10.65)岁；其中，患者配偶30例，子女10例，其他4例；教育程度：初中及以下12例，高中28例，大专及以上4例。观察组患者的主要照顾者男23例，女21例；年龄26～68岁，平均年龄(47.12±11.13)岁；其中，患者配偶29例，子女10例，其他5例；教育程度：初中及以下13例，高中27例，大专及以上4例。两组患者及主要照顾者的年龄、性别、教育背景、照顾角色、干预前饮食和液体摄入控制知识评分的比较均为明显差异（P＞0.05），两组均处于血液透析诱导期且透析治疗周期拟定＞90天。

1.2 方法

1.2.1 对照组：制定基础治疗联合维持性血液透析治疗方案，由责任护士负责常规维持性血液透析饮食和液体摄入控制知识健康宣教，向患者讲解严格控制液体摄入的重要性，帮助和指导患者科学制定饮食食谱和摄入计划，以降低肾脏滤过负担，避免产生高血压、充血性心衰等透析并发症。

1.2.2 观察组：（1）责任护士对首次接受血液透析的患者及其主要照顾者进行全面信息采集和整理，包含病因、诊疗过程、对透析了解、家庭支持、照顾者教育背景、家庭与社会角色、对被照顾者关心程度等主观调查信息，将信息进行评估筛选分组后实施同步健康教育干预：①低度健康教育需求组：患者和照顾者对透析期间的饮食和液体摄入控制管理无认识，对进餐时还要考虑餐食含水量的问题没有意识。②中度健康教育需求组：患者和照顾者部分听从医务人员关于透析期饮食和液体摄入控制意见，能主动咨询和查询求证日常食物水分之含量及等量替换的具体方式。③高度健康教育需求组：患者和照顾者严格遵从医嘱对饮食和液体摄入行为管理要求，每日配合护士进行体重血压测量登记和信息反馈给，积极寻求控制效果指导，主要照顾者会监督和“控诉”患者饮食和液体摄入控制的不遵医行为[5]。（2）照顾者同步健康教育的实施步骤：①低度和中度需求组健康教育重点：以小组形式组织患者和照顾者共同学习，通过播放专题教育视频、PPT、微课和微信群同步管理形式，干预4周，每周组织学习2次，每次学习60 min，通过学习掌握食物等量交换的方法和血压、体重、脉搏自测及记录方式，使其接受深刻认知与认同饮食和摄入控制对体质量的影响及控制不当可导致的严重后果，激发其饮食和液体控制自我管理和监督意识。②高度需求组教育重点为强化患者及主要照顾者遵嘱饮食和控液理念与行为。责任护士与患者和主要照顾者共同制定并对照完成饮食和控液行为的短期目标与执行计划，提供电子食物称、控油壶、控盐勺、带刻度水杯、基础食物含水量指南卡、食物含水量快速计算工具等，并教会其正确有效使用方式，使患者和主要照顾者均获得简易实用的饮食和液体摄入控制工具与技术[6]。干预4周，每周组织学习2次，每次学习30 min。（3）延续健康教育期教育重点：建立出院门诊维持性血液透析患者微信管理群，每天由专职护士通过微信群实施远程持续性的信息支持与行为督导，延续护理健康教育服务，督促患者持续性执行饮食和液体摄入控制计划。定期组织病友交流会，邀请经过培训的饮食和控液高手患者及主要照顾者为同伴教育者，进行现场技能展示和心得经验的分享，控液困难克服心得演说等；随访形式以门诊复诊联合必要时入户访视，为患者提供面对面的饮食和液体控制支持。

1.3 观察指标

（1）参照邱翛然[7]等的研究，自行设计维持性血透饮食及液体摄入相关知识测评问卷。问卷内容包括20道是非题，答对计1分，答错为0分，总分0～20分，总分越高说明相关知识掌握度越高。（2）采用自我效能感量表(GSES)[8]量表评估两组患者及照顾者健康教育干预前后的自我效能感，该量表共10项内容，每项1～4分，总分10～40分，40分说明自信心非常高；21～39分说明自信心较高：11～20分说明自信心较低；低于11分说明自信心非常低。（3）采用张艳[9]等设计的已经证实具有良好的信效的李克特5级评分法评分量表，评估血液透析患者饮食、液体摄入、透析方案和用药4个方面的治疗依从性，共23个条目，表示“从来不”计1分，“偶尔”为2分，“有时”为3分，“经常”为4分，“总是”为5分，得分越高表示依从性越好。（4）分析对比两组透析前和跟踪随访6个月营养指标，包括后血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）及体质量指数（BMI），BMI=体质量(kg）/身高(m2)[10]。（5）观察和记录两组透析过程中或结束时发生的与透析治疗本身有关的急性并发症和慢性并发症[11]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（率）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组饮食和液体摄入相关知识和行为掌握度、自我效能及依从性评分比较

干预前，两组饮食和液体摄入相关知识和行为掌握度、自我效能及依从性评分比较无明显差异（P＞0.05）；干预后，观察组相关知识和行为掌握度、自我效能及依从性评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。（见表1）。

2.2 两组透析整体营养状况及并发症比较

两组透析前整体营养状况比较无明显差异（P＞0.05）；跟踪随访6个月，观察组期间整体营养状况明显优于对照组(P＜0.05）；观察组透析期间发生症状性低血压2例，贫血1例，心律失常1例，高血压1例，透析并发症发生率为13.6%（6/44），对照组发生急性左心衰3例，贫血4例，心律失常3例，出血2例，高血压2例，透析并发症发生率为31.82%（14/44），观察组明显低于对照组（x2=4.141,P=0.042）。（见表2）。

表1 两组干预前后相关知识和行为掌握度、自我效能及依从性评分对比（±s）

表1 两组干预前后相关知识和行为掌握度、自我效能及依从性评分对比（±s）

项目 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值观察组（n=44）对照组（n=44） 观察组（n=44）对照组（n=44）相关知识和行为掌握度 11.87±1.22 12.14±1.34 -0.9883 0.3258 18.26±0.38 13.58±0.39 57.0112 ＜0.001自我效能 20.86±2.24 21.02±2.32 -0.3291 0.7429 36.22±3.32 27.43±3.54 12.0139 ＜0.001依从性 59.38±6.81 60.14±6.87 -0.5212 0.6036 93.65±3.26 78.65±3.73 20.0852 ＜0.001

表2 两组透析前和透析随访期间整体营养状况对比（±s）

表2 两组透析前和透析随访期间整体营养状况对比（±s）

组别 n ALB（g/L） Hb（g/L） BMI（kg/m2）入院时 透析6个月 入院时 透析6个月 入院时 透析6个月观察组 44 28.12±4.62 34.26±4.64 79.41±14.04 100.18±15.35 20.21±1.18 23.24±1.38对照组 44 27.89±4.54 30.54±4.72 80.22±13.84 90.22±15.02 20.15±1.24 21.92±1.42 t值 - 0.2355 3.7281 -0.2725 3.0763 0.2325 4.4219 P值 - 0.8144 0.0003 0.7859 0.0028 0.8167 ＜0.001

3 讨 论

临床工作中对首次接受维持性血液透析的CKD5期患者及照顾者健康教育，通常由责任护士给予常规的维持性血透患者饮食和液体摄入控制教育，教育途径多通过床旁宣教、健康手册发放、患者及家属座谈会等形式，教育形式相同，对患者对饮食和液体摄入控液相关知识的认知度、行为执行度无评估，患者照顾者也置于教育附属地位，使得教育信息供需之间处于断层和不匹配状态，使信息传递和接收、反馈呈现出低效甚至失效性特点[12]。

本研究改变既往将患者本人作为唯一教育主体对象的常规教育模式，将首次接受维持性血液透析患者及主要照顾者同步纳入饮食和液体摄入控制健康教育框架内，自入院起即给予二者血液透析相关知识认知和行为掌握度、自我效能等全面量表评估，根据患者和照顾者健康教育主观需求评价进行分组，按照不同健康教育目标实施不同形式和内容及频次的健康教育实践，依据个体行为变化的差异性特殊属性给予住院期间和出院期间不同模式的动态连续性健康教育和管理，施加不同的行为引导干预，发挥照顾者在患者健康意识与健康行为形成与巩固过程中的直接和间接性影响效应，并最终促成患者健康行为最终成形并不断受到监督而获得维护[13]。通过6 个月的同步健康教育和跟踪管理，观察组患者饮食和液体摄入相关知识掌握度、自我效能及透析治疗依从性显著提升，患者透析期间并发症发生率明显减少，透析期间整体营养状况明显优于对照组，对保障CKD5期患者身心健康具有积极意义。