互为四手在牙体牙髓科临床实习带教中的应用

王青青 唐宇英

摘要：结合医院实际，在牙体牙髓科本科生实习带教过程中，采用互为四手操作模式，是一种对科室，对带教老师，对本科生，对患者都有利的操作模式，值得大规模推广实行。

关键词：实习生；带教；四手操作

中图分类号：G642.44 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）17-0049-02

重庆医科大学附属口腔医院承担着重庆医科大学口腔专业五年制本科生的实习带教工作，其中在牙体牙髓科的实习时间为6周。牙体牙髓科的诊治范围包括了口腔的常见病，历来是各大口腔专科医院就诊人数最多的科室。如何在这6周内采用合理有效的教学方式让学生掌握牙体牙髓科的基本操作成为众多牙体牙髓科带教教师关心的问题[1]。

一、互为四手操作的必要性

实践是检验真理的唯一标准，大量有效的多病种患者的接诊是让学生临床能力快速成长起来的最好手段。随着患者法律意识的不断增强，医疗纠纷不断增多，媒体的介入让医患关系空前紧张，在这种大环境下，患者往往不愿意接受实习医生的诊治，这也使得实习医生动手的机会越来越少[2]。我院目前设有专门的实习学生诊室和教学号，并通过减免部分治疗费用来保证实习学生诊室患者的数量，但是实习诊室的患者数量仍然逐年下降，这可能与患者健康意识的增强以及生活水平的提高有关。同时，实习学生诊室椅位有限，不可能同时满足每年所有实习学生的要求，所以各科室内轮转，仍然是口腔临床实习的重要内容。以上清寺牙体牙髓科为例，目前我科有椅位30台，医生25名。同时承担着本科生、研究生、规培生和进修生的带教任务。这种情况下，出现两名本科生共用椅位的情况非常常见。一般情况下，一名本科生使用椅位的时候，另一名本科生就会去带教教师身边观摩学习或者无所事事，穿梭于各个治疗台之间，这既影响了科室正常的诊疗秩序，又浪费了学生的实习时间。同时使用椅位的本科生，因为不会配有四手护士，往往是一个人完成诊断与治疗，包括了接诊患者、进行诊断、准备器械材料、完成治疗、安抚患者、交代注意事项、收取费用、书写病历等，这样就分散了实习生的精力，极大地浪费了有效的操作时间，增加了交叉感染的可能，同时增加了医患矛盾发生的可能。

二、四手操作在牙体牙髓科实习中的应用

四手操作在1960年由美国牙科医师Dr.Beach首先提出[3]。1985年日本的HPI研究所在其基础上提出了pd（Proper Derivation）理论，即pd操作[4]。四手操作已得到了世界卫生组织的认可[5]，在国际上已成为标准的工作模式。四手操作是指在牙科治疗过程中，医护均为坐位，两人四手同时工作，护士平稳而迅速地为医师传递各种材料、器械和其他用品，医生专注于对患者病情诊断和治疗的一种高效率的牙科操作技术和现代化的服务形式[6]。四手操作提高了患者的满意度，增加了患者的安全感和信任度[7]。通过将治疗时间缩短，既减轻了病人的痛苦时间，又解放了医生，让医生有充足的精力来面对不同的病人，同时减少了医生腰椎、颈椎等职业疾病的发生，还增加了护士对工作的信心与激情[8]。重庆医科大学附属口腔医院牙体牙髓科近年来率先在医护之间100%采用四手操作模式，积累了很多的经验，大大解放了医师，提高了工作效率，降低了医患矛盾。

在本科生实习中，我科推荐采用的是两名本科生互为四手的模式，即两位本科生共用椅位，其中一位本科生作为医生使用椅位的同时，另一位本科生成为他的四手护士。

在实习生互为四手操作中，前一两周，实习生在带教教师椅旁不仅学习带教教师的操作，也学习四手护士的操作。在后面的实习中，两名实习生互为四手。作为医生的实习生为实习生1，作为护士的实习生为实习生2。传递物品时，应在患者下颌至胸前之间，传递尽量准确、平稳、迅速，切忌在头面部上方，以免损伤患者[9]。实习生2准备好器械、材料和药品，包括根管预备器械、充填器械、冲洗针及暂封药物、牙胶尖和根充糊剂等。实习生2面对患者安装防护措施，贴防污膜，拆开高压灭菌包装安装手机，调整椅位和灯光，打开新的检查盘，为患者系好胸巾，简明介绍根管治疗的操作过程，告知治疗过程中可能出现的不适，打消患者的顾虑[10]。实习生2在患者离开后应立即对使用的器械进行分类处理，取出锐利器械，丢弃无法回收的物品，并对需要消毒回收的物品进行初步的清洁、浸泡。在具体操作中因为实习生1、2不是经验丰富且配合默契的医生和护士，他们在操作中更多的是一种协同作用，既明确分工，也在某些地方互补，比如当实习生2因准备器械或调拌材料而来不及吸唾时，实习生1会自行吸唾。

实习生是口腔医学生临床学习的初级阶段，本来就存在自信不足、诊断有偏差、随时需要带教教师协助等问题，如果再分出精力来准备治疗器械、材料、消毒，会显得手忙脚乱，增加了患者的就诊时间，降低了治疗效率和患者的满意度。采用互为四手的操作模式后，对两名实习生来说，首先能相互支持，增加自信。对实习生1来说，提高了工作效率，能把更多的精力放在对疾病的诊断和治疗中，避免了不必要的时间的浪费，减少了患者张口过久引起的张口受限、信任度下降等问题，同时有了实习生2的必要提醒和监督，能减少犯错，发现自身的不足，有利于改进。对实习生2来说，可与实习生1共同了解诊断一名患者，增加了接诊率，有利于临床经验的积累，在对需要器械、材料的准备和与患者的沟通中，增加了对各种牙体牙髓科疾病的治疗方案的熟悉，为自己有效融入实习生2的角色打下了基础。同时，实习生2需要在治疗开始前准备好治疗需要的所有器械和材料，熟悉器械的使用顺序，避免了学生在操作中临时需要什么再准备什么的缺点，对整个治疗做到了心中有数。同时，通过与实习生1的配合，实习生2也能发现自己的问题和不足。以往实习生之间也有相互帮忙的情况，但是没有严格的一对一结成小组，四手操作对熟悉和默契度要求较高，固定的一对一有利于增加默契度，提高效率。对科室来说，医疗秩序更好，交叉感染可能性减少，患者满意度提高，也有效缓解了椅位不足对临床带教的影响。我们尝试在研究生、规培生、进修生中都采用过这种互为四手的模式，总的来说，本科生的可操作性最强，因为本科生相比其他三种学生基础最差，需要学习的地方最多，所以他们能在两个角色中都保持很高的热情和学习的态度，成长空间也最大。

我科在本科生实习带教过程中将四手操作融入其中，是一种对科室、带教教师、本科生、患者都有利的操作模式，体现了牙体牙髓教研室对本科生带教的不断探索和努力，采用了互为四手操作的模式以后，在学生出科考核中的评分相较往年明显有了提高，医患矛盾发生率明显有了下降，是一种双赢的模式，值得大规模的推广实行。

参考文献：

[1]刘生波，彭彬，宋亚玲，等.CBL教学法在牙体牙髓病科临床实习中的应用[J].上海口腔医学，2013，22（6）：711-714.

[2]王青青，唐宇英.一对一带教和一对多带教模式在口腔本科生实习中的实践[J].教育教学论坛，2017，（2）：23-24.

[3]胡福玲，赵晶.四手联合操作配合机用镍钛旋转锉Protaper预备根管[J].武警医学，2009，20（5）：425-428.

[4]赵蕊妮.pd操作在根管治疗中的应用：全国口腔科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2006：286-287.

[5]李娜，王云.浅谈根管治疗术中“四手操作”的护理配合：全国口腔护理新进展研讨会论文汇编[C].2010：97-99.

[6]Finkbeiner BL.Four-handed dentistry revisited[J].J Contemp Dent Pract，2000，1（4）：74.

[7]包芳，姚聲.四手操作配合心理护理干预对缓解牙科恐惧症的作用分析[J].护理研究，2011，18（1B）：115-116.

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[9]顾铭新.四手操作在根管治疗中的应用[J].医学理论与实践，2007，20（7）：862.

[10]赵瑜，孙瑜，欧阳玉玲.四手操作技术应用于根管治疗的体会[J].医学信息，2009，22（11）：2481-2483.