MRA与CTA在诊断腹部内脏动脉瘤中的应用

河南省三门峡市中心医院医学影像科 (河南 三门峡 472000)

林志军

内脏动脉瘤(viseral artery aneurysm，VAAs)指发生于腹腔脏器各级动脉的瘤样病变，发病率约为0.1～0.2%，在腹部动脉瘤中位居第3，其中约60%为脾动脉瘤(SAA)，20%为肝动脉瘤(HAA)，6%为肠系膜上动脉瘤(SMAA)、其余依次为胃及胃网膜动脉瘤、空回肠及结肠动脉瘤等[1-2]。VAAs起病隐匿，缺乏特异性症状及体征，临床诊断主要依据影像检查结果，随着影像学技术发展和设备改进，超声、磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)等均成为临床常用检查方法且各自具有独特优势，为VAAs诊断和治疗水平提升形成重要保障，但现阶段VAAs诊断“金标准”仍是动脉血管造影[3-4]。本研究通过回顾性分析我院MRA与CTA在VAAs诊断中的应用情况和效果来比较两种检查手段优势和不足，为临床选择合理检查方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2018年6月我院104例疑似VAAs患者临床资料进行回顾性分析，其中男性58例、女性46例，年龄29～76岁，平均(56.83±10.24)岁，其中伴手术或创伤史者37例，高血压48例、糖尿病41例。纳入标准：①年龄18～80岁；②临床资料及影像检查结果清晰完整；③患者及家属之效本研究并签署同意书；④同时行MRA及CTA检查。排除标准：①已发生破裂出血者；②无法耐受MRA或CTA检查者；③伴动脉瘤病史。

1.2 研究方法

1.2.1 CTA检查方法：采用64排MSCT(Somatom Definition，德国西门子)自膈顶至盆底扫描腹部及盆部器官组织；采用ulrich高压注射器以2.2ml/s注射碘海醇溶液1.5ml/kg后行增强扫描，其中动脉期、门脉期及平衡期扫描时间分别为造影剂注入后35s、60s和260s；CTA检查方法为以4ml/s注入碘铂醇注射液，剂量1.5ml/kg，启用Definition Flash扫描方案，采用Pre-monitor程序行动脉期扫描，延迟25s为门脉期，再延迟30s为延迟期，完成后将数据导入Siemens工作站，采用3D Virtuoso进行三维重建，层厚1mm，并应用容积再现(volume r e n d e r i n g，V R)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技术进行后期处理，从多角度显示动脉瘤。

1.2.2 MRA检查方法：采用3.0T MR扫描仪(荷兰Philips)及8通道体部阵列线圈，行常规横轴位及矢状位T1WI和T2WI扫描，层厚5～6mm；MRA检查采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，参数设置为TR 3.8ms、TE 1.8ms、矩阵256×256、层厚4mm、信号采集0.73次，造影剂为钆喷酸葡胺30ml，采用高压注射器自肘静脉穿刺注入，速度3ml/s，扫描时间由Smart Prep自动扫描技术确定。完成后将数据传到Advantage Window 4.3工作站进行MRP、CRP、MIP和VR等后期处理，根据病灶最佳显示角度重建图像，显示病灶位置、大小及形态。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS19.0软件，计数资料以率(%)表示，组间对比进行χ2检验，计量资料使用(±s)表示，采用t值检验，诊断价值分析采用Kappa一致性检验，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组VAAs确诊结果比较以CTA检查结果为“金标准”，确诊VAAs患者79例(75.96%)，共检出VAAs病灶95枚，其中SAA患者38例(图1-2)，HAA患者12例，RAA、SMAA及胃周动脉瘤患者各7例，胃网膜动脉瘤患者3例，多发性动脉瘤患者5例，1例累及脾和胃十二指肠动脉，1例累及脾和空回肠动脉，另有3例均累及2支以上动脉。

2.2 MRA对VAAs诊断价值分析 79例患者中MRA确诊73例(87枚)，灵敏度为92.41%，特异度为92.00%，准确率为92.31%，与CTA相比Kappa值为0.800，具有良好一致性。

2.3 MRA与CTA对VAAs诊断结果比较 MRA与CTA对不同类型VAAs诊断结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 MRA与CTA对不同体积VAAs检查结果比较 MRA对≤10mm及10～15mm动脉瘤检出数量低于CTA，差异无统计学意义(P＞0.05)，MRA测量VAAs病灶平均直径大于CTA，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 MRA对VAAs诊断价值分析

表2 MRA及CTA对VAAs诊断结果比较

表3 MRA与CTA对不同体积VAAs检查结果比较

表4 MRA及CTA对不同大小VAA检出率比较

图1-2 脾动脉瘤，患者女性，40岁：图1 CTA示24×18mm大小脾动脉干动脉瘤（箭头）；图2所示为MRA检查动脉期不均匀强化病灶（箭头）。

图3-4 右侧髂内动脉瘤，患者女性，80岁：图3 CTA示位于右髂内动脉主干的35×35mm大小动脉瘤伴附壁血栓；图4 MRA检查未见明显异常。

2.5 MRA与CTA检查VAAs显示结果比较 MRA检出瘤壁钙化数量小于CTA，差异有统计学意义(P＜0.05)，两种方法VAAs瘤内血栓(图3-4)、瘤体带蒂检出率均无明显差异(P＞0.05)。

3 讨 论

VAAs发病机制目前尚不明确，推测与感染、创伤及动脉粥样硬化等因素关系密切，近年来随着高血压等心血管疾病增多和检查水平提升，VAAs发病率呈逐年上升趋势，VAAs瘤体具有较高风险出现破裂，导致患者快速大量失血，症状急剧加重，对患者生命安全造成严重威胁，死亡率高达25%～80%[5-6]。随着临床对VAAs重视程度增加，MRA及CTA等安全无创且方便快捷的血管成像技术逐渐受到关注并广泛用于VAAs诊断和筛查中，但如何选择更为有效的检查方法，进一步提升VAAs早期诊断准确率仍为学术界研究热点。

本研究回顾性分析104例疑似VAAs患者检查结果显示，采用CTA检查确诊VAAs者79例，检出病灶数量95枚，MRA确诊VAAs患者73例，检出病灶数量87枚；其中SAA发病率最高，其余分别为HAA、RAA、SMAA胃周动脉瘤、胃网膜动脉瘤及多发性动脉瘤等，以CTA为“金标准”，分析MRA诊断价值显示，MRA诊断VAAs灵敏度为92.41%，特异度为92.00%，准确率为92.31%，一致性Kappa值为0.800，可见MRA对VAAs诊断效能与CTA相近，具有良好诊断价值，与国内外报道一致[2]，且两种检查方法对真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤诊断准确率无明显差异，表明MRA也可作为常规检查手段用于VAAs筛查，可作为无条件进行或患者不耐受CTA时的有效补充方法，对CTA或其他检查方法存在疑问时也可利用MRA发现更多细节信息，为临床确诊提供参考信息。研究表明，MRA及CTA诊断VAAs均依赖于后期图像重建和处理，常用技术中MIP主要优势为可清楚显示细小血管分支，但对瘤体及所在动脉解剖关系分辨率较差，且容易造成微小病灶漏检；MPR对VAAs形态和结构显示较为清晰，能准确显示瘤壁有无钙化、瘤内有无血栓形成以及是否与周围组织发生粘连等特点；CPR可在同一层面展开弯曲、缩短或重叠的血管，对分辨动脉瘤自身结构及其与周围组织解剖关系具有重要价值；VR可直观、立体的显示病灶大小、形态、钙化情况及与周围结构空间关系等信息，采用去骨技术还可有效减少高密度骨骼影造成的重叠和遮挡效应，为多角度观察病灶创造条件，但其对瘤内血栓显示效果较差[7-10]。本研究MRA及CTA检查均采用了MPR、MIP、CPR及VR等技术手段，结果显示MRA诊断准确率低于CTA，比较两种检查方法对不同大小动脉瘤检出数量时发现MRA对体积较小的病灶有漏诊现象，且MRA测量动脉瘤直径明显高于CTA测量结果，其原因可能与MRA分辨率偏低有关且易受血管网及胃肠内容物有关。

CAAs诊断明确后需积极治疗以防止瘤体破裂造成严重后果，目前常用治疗方法有腹腔镜手术及血管内介入等，治疗方法选择主要依据病灶大小、位置及钙化或血栓形成等高危因素，有报道显示动脉瘤病灶常伴有不同程度钙化，可对治疗方案选择和患者预后产生明显影响[11]。本研究中MRA检查对瘤壁钙化检出率明显低于CTA，这与其工作原理引起的自身局限性关系密切，提示MRA检查评估患者危险因素及指导治疗方案选择等方面应用价值不如CTA。目前普遍认为CTA诊断VAAs灵敏度已可与DSA媲美，在显示自身结构及与周围血管毗邻关系方面甚至更具优势，但对细小血管显示效果仍稍有欠缺，可能造成微小动脉瘤诊断难度较大[12]，因此本研究不足之处为没有DSA作“金标准”，可能因CTA假阳性或假阴性导致研究结果产生一定偏差。

综上所述，MRA对微小病灶和瘤壁钙化显示效果较为欠缺，但诊断准确率与CTA检查一致性良好，因此两种检查均可作为内脏动脉瘤有效检查方法。