腹腔非霍奇金淋巴瘤患者MSCT表现分析

河南省许昌市第五人民医院放射科(河南 许昌 461000)

张军强

非霍奇金氏淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)主要发生于胸腺、淋巴结或脾脏等淋巴器官，但常受淋巴系统分布特点影响而累及患者全身各器官系统，其中腹腔NHL常见病变部位为肠系膜或腹膜后淋巴结，同时可伴有胃肠道及肝脾等结外组织和器官受累[1-2]。病理活检是现阶段NHL诊断金标准，但影像学检查在明确病变累及范围，评估病情严重程度，制定临床治疗方案及判断患者预后情况等方面均具有重要参考价值，其中多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)不仅可进行精确薄层扫描以提升微小病灶检出率，同时还可利用多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)、表面遮盖显示法(shaded surface display，SSD)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后期处理技术全面直观的显示病灶解剖形态及与周围组织和器官的毗邻关系[3-4]。赵美华等[5]研究认为MSCT对胃癌和胃NHL诊断和鉴别具有良好指导作用，同时可一定程度反映两者生物学特点。本文主要回顾性分析腹腔NHL患者MSCT表现，为推广MSCT在NHL诊断和治疗中的应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2018年10月我院腹腔NH L患者53例临床资料进行回顾性分析，患者均伴有持续性腹痛或腹胀、腹部包块、便血或潜血阳性等腹腔NHL症状和体征，其中男性31例、女性22例，年龄24～78岁，平均(59.24±10.76)岁。纳入标准：①经病理检查结果证实为NHL；②均完成MSCT检查且图像质量良好；③患者临床资料保存完整；④年龄18～80岁；⑤患者及家属知晓本研究并签署同意书；排除标准：①伴腹腔手术或外伤史；②伴腹腔其它类型肿瘤；③伴腹腔结核等其它病变影响图像阅读者。

1.2 研究方法 患者行MSCT检查前1d服用复方聚乙二醇电解质和温开水清洁胃肠道，检查当天禁食并口服胃肠道充盈混合液，采用SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT(SIEMENS公司)自膈顶至耻骨联合下缘行双期增强扫描，参数设置为管电压1 2 0 k V，电流2 8 0 m A，螺距1.375，层厚10mm，注射剂为碘海醇(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H20084037，100ml：30g)100ml，经肘静脉以3ml/s速度注入，将扫描数据导入MSCT工作站(SyngoMultiModality Workplace)进行后期处理和重建，有2名以上经验丰富的影像科医师进行阅读和诊断，判断病灶位置和累及范围。

2 结 果

2.1 53例腹腔NHL患者病理结果分析 病检结果显示，53例腹腔NHL患者中B细胞型48例，占比90.57%，其中弥漫大B细胞淋巴瘤39例(73.58%)、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤7例(13.21%)、Burkitt淋巴瘤2例(3.77%)，T细胞型5例，占比9.43%，均为肠病相关T细胞淋巴瘤，其中单发病灶8例(15.09%)，多发病灶45例(84.91%)，共计病灶124处，包括脾脏16处(12.90%)，胃黏膜29处(23.39%)，分别为胃底部3处(2.42%)、胃体部12处(9.68%)和胃窦部14处(11.29%)，肠黏膜27处(21.77%)，分别为空肠9处(7.26%)、回盲部12处(9.68%)和结肠部6处(4.84%)，肝脏5处(4.03%)，腹腔淋巴结47处(37.90%)，分别为肝及十二指肠韧带9处(7.26%)、肝胃韧带7处(5.65%)、肠系膜11处(8.87%)、大网膜5处(4.03%)、胰周3处(2.42%)、脾门2处(1.61%)及腹主动脉旁8处(6.45%)。

2.2 53例腹腔NHL患者MSCT表现分析 本研究中MSCT共检出5 3 例患者1 1 6 处病灶，检出率为93.55%，其中脾脏病灶漏检1处(0.81%)，胃黏膜病灶漏检2处(1.61%)，肠黏膜病灶漏检1处(0.81%)，腹腔淋巴结漏检4 处 (3.2 3%)， 2 9 处 胃 黏 膜N H L 病灶表现为局限性肿块者16例，直径0.7cm～4.2cm，平均(2.8 6±0.5 4)c m；表现为局部胃壁增厚者1 3 例，厚度0.6～3.8cm，平均(2.41±0.58)cm。27处肠黏膜NHL病灶中15例表现为肠壁弥漫性、偏心性增厚及广泛粘连，肠壁厚度0.9～3.8cm，平均(2.54±0.62)c m，其中6 例伴肠管动脉瘤样改变，另有1 2 例表现为肠腔内息肉样肿块，直径分别为1.7～3.5 c m，平均(2.3 8±0.4 1)c m；胃肠黏膜N H L 病灶增强扫描呈轻度强化6例，中度强化1 4例，高度持续强化2 例，C T 值3 7.4～8 7.2 H U。1 2处脾脏病灶中2处为单发低密度巨块，边缘不清，直径7～1 0 c m，另外1 4处均为类圆形或不规则形散在分布的多发低密度结节，边界清楚或欠光整，直径0.8～4.3 c m，平均(2.9 1±0.6 4)c m，增强后呈轻度强化，动脉期C T值约4 4～5 3 H U，静脉期C T值约4 8-5 6 H U。5处肝脏病灶均位于门静脉左右分支及汇管区，其中1处为单发类圆形肿块，直径径6.7 c m，其余4处均为多发不规则形肿块，直径1.6～5.2 c m，边界均较为清晰，增强扫描表现为轻度均匀强化，C T值1 9.2～3 2.7 H U。4 5处腹腔淋巴结病灶均表现为淋巴结肿大并伴有不同程度融合，肿块直径3.9～1 2.8 c m，累及范围较广且形状不规则，其中1 4例局部淋巴结融合形成包绕血管的“三明治征”。增强扫描显示轻度强化7处，中度强化2 6处，高度持续强化3处，另有1 1处可见边界清楚的不规则片状无强化坏死区，4处病灶伴有点状钙化灶。

3 讨 论

图1-4 空肠NHL患者MSCT图像，患者男性，57岁。平扫发现腹腔囊实性肿块，与小肠肠壁分界不清，肿块内部密度不均匀，肿块内斑片状高密度影，伴腹主动脉周围多发肿大淋巴结（图1）；增强扫描动脉期肿块实性部分明显均匀强化，肿块囊性部分无强化，可见强化明显的包膜，腹主动脉肿大淋巴结与肿块实性部分强化程度一致（图2）；增强扫描静脉期肿块实性部分持续均匀强化，肿块囊性部分无强化，包膜持续强化，腹主动脉肿大淋巴结与肿块实性部分强化程度一致（图3）；CT引导下空肠肿块穿刺活检，取材部位为肿块实性部分（图4）。

N H L是由遗传、感染及免疫功能失调等各种因素共同作用引起的高度异质性淋巴造血系统恶性肿瘤，临床根据细胞来源可分为B细胞、T细胞及N K/T细胞三种类型，其中以B细胞型最为常见，在全部N H L中占比7 0%～8 5%[6-7]。近年来N H L发病率在不同年龄人群中均呈明显上升趋势，在现阶段医疗条件支持下，部分类型患者已存在完全治愈可能，但其具体病因目前尚未完全清楚，不同患者临床表现虽具有一定共性，同时其病理类型、受累部位及个体分化情况又存在较大差异，导致临床诊断和治疗难度增加，随着影像技术发展和设备改善，其检查准确性获得明显改善，在NHL诊断和治疗中的作用也日益提升[8]。

MSCT容积扫描检查腹腔NHL较其它常规影像学检查方法优势为初始数据经过后处理获得的图像进行MPR、SSD及MIP等重建，能清楚显示腹腔各脏器整体形态和病灶位置、大小及其累及范围，并对淋巴结改变进行准确评估，同时行腹部大范围扫描能显示各实质脏器受累情况，对NHL定位、定性及判断有无周围脏器转移都具有重要指导价值[9]。易宏峰等[10]报道显示MSCT分期与胃肠道NHL患者临床分期高度一致，对NHL手术方案选择和预后判断具有重要指导作用。本研究结果证实，MSCT用于腹腔NHL检查对胃肠道和肝脾等脏器及肝及十二指肠韧带、肝胃韧带及肠系膜等部位淋巴结病变均具有良好显示效果，可为临床诊断和治疗提供准确而直观的参考信息。

脾肿瘤较为少见，其中多数为恶性淋巴瘤，并可根据肿瘤细胞来源分为原发性和浸润性两种，且两者临床症状和影像学表现基本一致，脾在NHL中被归为结外器官，但受累率较高，约占全部NHL患者20%，组织学类型以B细胞型为主[11]。既往报道显示[12]，缺少典型症状的脾淋巴瘤患者影像学检查阳性率仅约10%～30%，本研究中16处脾脏病灶经MSCT检出15例，检出率93.75%，表现出较高的准确率，这与MSCT良好的细节显示能力和强大的后期图像处理能力关系密切，其图像特征主要表现为低密度肿块或散发结节，平扫CT值31～40HU，形状多变且边界欠完整，增强扫描强化效果不明显，CT值约44～56HU，与明显增强的正常脾组织形成鲜明对比。

胃肠道黏膜是NHL发病率最高的结外组织，在所有NHL患者中占比高达5%～20%，其中胃黏膜所占比例超过50%[13]。本研究中胃肠道NHL病灶共计56处(45.16%)，其中胃黏膜29处，分别为胃底部3处、胃体部12处和胃窦部14处，肠黏膜27处，其分别为空肠9处、回盲部12处和结肠部6处，采用MSCT检查共发现病灶53处，检出率为94.64%，其图像主要表现为胃肠壁弥漫性和偏心性增厚或腔内粘膜下肿块，可浸润性累及多节段胃肠道，但粘膜线基本保持完整且胃肠壁可保留一定程度柔软性，其中小肠肠管可出现动脉瘤样扩张，被认为是NHL典型改变，病灶密度均匀但稍低于正常胃肠壁组织，增强扫描成轻中度均匀强化。

肝脏淋巴瘤在临床上较为罕见，报道显示其发病率在肝脏恶性肿瘤中仅占0.1%，在结外NHL中所占比例也仅为0.4%，可分为原发性和继发性两种，但临床病理和影响检查结果均无明显差异[14]。本研究中2例肝脏NHL患者共检出5处病灶，其中1例为最大径6.7cm单发类圆形肿块，1例为大小不等、形状不规则的多发结节，肿块和结节密度偏低，增强扫描时呈轻至中度均匀延迟强化，未见坏死区或钙化灶出现。淋巴结是NHL好发部位，常累及肝及十二指肠韧带、肝胃韧带及肠系膜等部位，其中发生于肠系膜者以T细胞来源为主，与其它NHL具有明显差异，淋巴结NHL常沿淋巴回流路径向临近淋巴组织播散，相邻淋巴结肿大后相互融合成团且内部可发生坏死和钙化[15]。文献报道腹腔淋巴结NHL病灶CT表现与病灶大小和组织学类型关系密切，其中最大径≤2cm的病灶增强扫描主要呈均匀明显强化，随着体积增大，不均匀强化所占比例逐渐升高，表现为外层淋巴结纤维帽环形强化和内部低密度缺血坏死区[16]。本研究中MSCT对45处淋巴结病灶检出41例，检出率为91.11%，均表现为淋巴结肿大并伴有不同程度融合，其中14处局部淋巴结融合形成包绕血管的“三明治征”，11处可见边界清楚的不规则片状无强化坏死区，另有4处伴有点状钙化灶。

综上所述，MSCT检查腹腔NHL可清楚显示病灶位置、解剖形态、体积大小、累及范围及病灶内缺血坏死等详细信息，对诊断、治疗和预后判断均具有重要意义。