术前MRI T2WI及MRCP诊断胆总管结石的临床价值*

2019-04-17河南大学第一附属医院消化内科河南开封475001

中国CT和MRI杂志 2019年4期

河南大学第一附属医院消化内科(河南开封 475001)

杨文义武利萍闫春王航宇谭莉霞董勇杨国威华静杜莹莹

胆道结石是临床常见病、多发病，较为严重的胆总管结石可引发胆管梗阻，胆汁淤积从而继发感染，造成梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆源性肝脓肿等严重病症，危害患者健康，因此，胆管结石需及时诊断及手术治疗[1-2]。目前胆总管结石常见的影像学检查方法包括超声、CT、磁共振成像(MRI)及经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等。其中超声易受肠道气体影响；CT对于高密度结石可明确诊断，但对于等密度或低密度结石诊断尚较为困难；ERCP被认为是胰胆管疾病诊断的金标准，但其为有创性检查，多用于结石术中的探查[3]。研究证实，MRI多序列成像在诊断胆总管结石上均有较高的准确率，其中磁共振胰胆管成像(MRCP)可在无对比剂情况下进行检查[4]。本研究回顾性分析82例术前经MRI及MRCP诊断检查的胆总管结石患者的影像学资料，与术中ERCP所见进行对比，分析两种方法的诊断效能及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年12月至2017年12月我院收治的疑似胆总管结石患者作为研究对象，所有患者在行ERCP检查前2周内进行MRI T2WI序列检查及MRCP检查，排除检查中对胰胆管系统进行外科治疗的病例。本研究共收录患者82例，其中男50例，女32例；年龄22～85岁，平均(56.78±10.29)岁；临床表现为上腹痛80例，伴恶心呕吐28例，伴皮肤黄染19例，伴发热22例，无阳性体征表现2例。

1.2 检查方法 MRI(MRCP)检查方法：患者检查前常规4～8h禁饮食，术前医师讲解注意事项，检查采用美国GE公司生产的Signa Excite 3.0T HD MR设备，信号采集线圈为腹部8 通道线圈，依次行横轴位T1WI、T2WI、冠状位T2WI及MRCP。轴位T1WI采用双回波GE序列：TR/TE：224ms/2.5ms，224ms/4.5ms；层厚/层距：7mm/1mm；FOV：3 8；矩阵2 8 8×1 6 0。轴位、冠状位T 2 W I 采用自旋回波序列：TR/TE：6667ms/107ms；层厚/层距：7 m m/1 m m；F O V：3 8；矩阵2 8 8×2 2 4。冠状面3D MRCP采用自旋回波序列：TR/TE：5455ms/538ms；层厚：7mm；FOV：35；矩阵320×256。冠状面2D MRCP：TR/TE：10000/799ms；层厚5 0 m m；F O V：3 5；矩阵352×320。

ERCP方法及取石：患者常规麻醉，将十二指肠镜置入至十二指肠降部，插入造影导管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂对胆总管、胰胆管进行造影，在ERCP检查下探查胆管扩张、胆结石数量、大小、位置等情况。若显像分析发现胆总管结石且具有取石指征的患者，则进行十二指肠乳头括约肌切开术，根据结石情况选择合适的取石方式进行取石，泥沙样结石采用石球囊取石，活动性较好的结石采用网篮取石法进行取石，较大的结石进行碎石处理后进行取石，最后进行造影证实结石全部取出可置入鼻胆管，结束手术。

1.3 图像观察每张影像学检查图像均由2名资深影像学医师在双盲情况下阅片，对于诊断不一致的病例在共同商讨后给出一致的诊断意见。

1.4 统计学分析采用SPSS22.0进行数据的处理与统计学分析，以ERCP所见诊断结果为金标准，分别计算MRI T2WI及MRCP两种方法诊断胆总管结石的准确性、灵敏度、误诊率、漏诊率等；两种检查方法诊断效能比较行χ2检验，以P＜0.05表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 患者MRI T2WI及MRCP、ERCP诊断结果 82例患者经ERCP证实胆总管结石81例，其中单发结石33例，多发结石48例，多发结石中泥沙样结石12例。

胆总管结石在MRI上表现为低信号18例，高信号29例，混杂信号35例；MRI T2WI诊断结石79例，单发结石33例，其中误诊1例，漏诊1例；多发结石46例，其中泥沙样结石11例，漏诊1例。

MRCP诊断结石共72例，其中单发结石30例，漏诊3例；多发结石42例，其中泥沙样结石5例，漏诊7例。

部分病例影像学表现见图1-5。

2.2 MRI T2WI及MRCP两种方法对胆总管结石的诊断价值比较经比较，MRCP方法对胆总管结石诊断漏诊率显著大于MRI T2WI方法，差异具统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

胆石症在我国检出率在3～10%之间，发病率随年龄增长呈增加的趋势[5]。胆总管结石的治疗以疏通胆道梗阻状态、清除胆道结石为主要原则，因此在行取石术前需进行胆总管结石的准确诊断，以减少漏诊带来的病程延误及误诊带来的过度治疗。ERCP是胰胆管疾病诊断的金标准，同时也是行胆总管取石的重要辅助手段。ERCP及其相应微创性手术治疗方式与传统外科手术相比，具有创伤小、住院时间短等优势，术前ERCP检查不但可清楚诊断胆总管结石的存在，而且可清楚显示胆总管结石的大小、数目及位置。临床报道，诊断性ERCP在胆总管结石诊断阳性率可达95%以上，与临床病理具有较高的一致性，但ERCP为有创性检查，患者常需镇静或全身麻醉，可出现麻醉不良反应，同时也有继发感染、胰腺炎、小肠出血等并发症的危险[6]。据报道，ERCP并发症发生率可达3～9%，部分具有上腹部手术史患者可出现插管困难等现象，因此，ERCP多用于胆管结石取石术前探查结石情况的检查中[7]。临床上探索高效、准确、安全无创的影像学检查方法具有较好的临床意义。

MRI于1986年被用于胆道疾病的诊断，随着技术的发展及多序列成像的出现，近年来逐渐在胰胆管系统疾病中的检查得到广泛应用[8]。MRCP为磁共振水成像技术的一种，其优势在于可在无对比剂注入的情况下，直接显示胰胆管位置、长度、梗阻部位、程度等信息，适应症广、成功率高、并发症少。MRCP成像利用重T2加权声像技术，增加胰胆管内长T2值显示液性结构，而实性组织呈低信号，达到造影的目的[9]。为探究其与MRI T2WI序列对胆总管结石的诊断效能，本研究对MRI T2WI及MRCP两种方式下结石信号特点及诊断结果进行分析，结果显示，结石在T2WI可呈现低、高及混杂信号，在MRCP上则表现为低信号或无信号。结石在T2WI表现为混杂信号的原因主要与结石成分有关，而MRCP多表现为低信号是因为其独特的重T2加权成像模式使胆汁呈高信号、实性物质呈低信号。这一特点也可增加小结石的漏诊率，当胆管内结石过小时，极易被周围胆汁高信号覆盖而难以显示，出现漏诊。本研究中两种方法对胆总管结石的灵敏度及准确性均未见显著差异，但MRCP对胆总管结石的漏诊率达12.34%，显著高于T2WI的3.7%，漏诊结石主要为单发结石及泥沙样结石，其中泥沙样结石漏诊率为58.33%，证实MRCP对于泥沙样结石及小结石显示效果不理想。MRCP易造成漏诊的原因除上文所述其独特的信号特点外，还有：1)2D MRCP扫描采用单次快速自旋回波序列，这一序列为薄层扫描，虽可避免胃肠道的影响，但其图像信噪比较差，交叉采集方式易受患者体位、屏气等因素影响导致图像失真，影响小结石的显示；2)3D MRCP序列虽图像信噪比较高，但采集时间较长，患者呼吸频率、体位等变动可产生模糊效应及伪影，降低胆总管结石的诊断敏感性。Chen[10]等人认为结石大小可影响MRCP对胆总管结石的诊断准确率，当结石大小＜6mm时，诊断敏感性可显著降低；Li[11]等人对79例MRCP漏诊胆总管结石进行分析，大于5mm结石占7.59%，3～5mm结石比例为10.13%，小于3mm结石约占18.99%，而泥沙样结石占比高达63.29%。本研究在前人研究基础上进一步证实MRCP对泥沙样结石及单发小结石的诊断效能不足。既往研究对MRCP在胆总管结石的诊断敏感度、特异度等诊断价值方面的报道不尽相同，Aydelotte[12]等人以ERCP为金标准评价MRCP的诊断效能，其对胆总管结石的诊断敏感度、特异性分别为90%、88%；杨星[13]等人研究认为MRCP对胆总管结石敏感性、特异性分别为89.41%、97.86%，本研究结论与前人研究结论有所差异，可能与研究对象病情、扫描参数差异所致，值得进一步推敲。