MSCT诊断非结核分枝杆菌肺病的临床价值*

1.湖北省宜昌市长阳县人民医院(湖北 宜昌 443500)

2.湖北省宜昌市第一人民医院(湖北 宜昌 443000)

郑全胜1 王晟璟1 魏 霜1段立平2

肺脏是非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的靶受累器官之一，近年来，随着NTM的病疫情逐年上升，NTM肺病发病率也呈上升趋势。NTM肺病不仅具耐药率高、致病菌种多等特点，且临床症状以发热、乏力、盗汗为主要，部分可出现咳嗽或呼吸困难，并未表现处特异性临床症状，其临床诊治难度极大，并已成为全球公共卫生问题[1-2]。有研究指出[3-4]，NTM肺病的CT影响特征与肺结核相似，均可见支气管扩张、肺结节、小叶中心结节及空洞等特征，且多累及双肺，传统观点虽认为，任意影像学检查均不能将NTM肺病与肺结核区别，但基于两者生物学特性差异，其CT表现仍存在一定差异[5]。当前研究NTM肺病MSCT影像特征的报道虽并不少见[6]，但针对性研究其诊断价值的临床报道鲜有，鉴于此，本研究采集病例针对上述问题进行分析，旨在为NTM肺病的临床诊断提供参考意见，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院自2014年1月～2018年12月收治的59例NTM肺病患者，其中男39例，女20例，年龄18～81岁，平均(45.12±11.33)岁，均伴47反复咳嗽、咳痰、乏力，19例咯血痰，12例无临床症状，为健康体检时检出；另按1：1比例筛选同期收治的肺结核病患者59例，其中男35例，女24例，年龄18～80岁，平均(44.87±12.01)岁，入院时均伴不同程度的发热、咳嗽、咳痰、盗汗等，7例咯血，21例咯血痰；所纳入患者均经痰培养、纤维支气管镜检或经皮肺穿刺+菌培养确诊。

1.2 检测方法 1)MSCT设备：飞利浦briance 16层CT扫描仪，参数120kV、200mA、层厚5mm、螺距1：1、机架转速0.5s/r，屏气扫描，从上到下扫描肺尖至肋膈角下缘，重建层厚1mm、层间距1mm；再将所得图像上传至后处理工作站进行后处理，由两位以上高年资放射科医师采用双盲法阅片，观察病变位置、CT征象，阅片前阅片医师均不知晓菌群培养结果。2)病变位置及CT征象：肺野分Ⅰ(位于双肺上叶尖后段及下叶背段)、Ⅱ(位于中叶、舌段)、Ⅲ(上叶前段或下叶基底段)三个区域及弥漫分布(双肺弥散栗粒结节)；CT征象则包括支气管扩张、支气管狭窄或闭塞、小叶中心性结节、腺泡结节、结节内小空洞、实变、空洞(包括空腔)、肺毁损、高密度中小结节等。

1.3 统计学分析 SPSS软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验；建立Logistic回归模型后，ROC曲线分析MSCT诊断NTM肺病的敏感度及特异度；Sig双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病变位置及CT征象比较 NTM肺病组中，病灶分布于Ⅱ区患者比重显著高于肺结核组；且NTM肺病组中出现支气管扩张、支气管狭窄或闭塞、肺毁损征象患者比重显著高于肺结核组，而出现腺泡结节、实变征象患者比重则显著低于肺结核组，其他区域病灶分布及征象比较差异均无统计学意义，见表1。

2.2 Logistic回归模型分析结果 将CT征像赋值，均按有无对应1、0，疾病类别为NTM肺病、肺结核对应1、0；经二元Logistic回归分析，支气管扩张、支气管中心狭窄、小叶中心性结节、肺损毁是NTM肺病的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

2.3 MSCT诊断NTM肺病 以临床确诊结果为变量，综合Logistic回归模型分析，将支气管扩张、支气管狭窄或闭塞、小叶中心性狭窄、腺泡结节、肺损伤等4个危险因素作为变量纳入预测模型后行ROC曲线分析，结果显示，MSCT诊断NTM肺病的灵敏度为88.10%、特异度为83.10%，约登指数0.712，见图1。

2.4 NTM影像资料 女，年龄44周岁，自述咳嗽、咯血痰两个月，支气管灌洗液PBN+，TCH+，MSCT平扫可见右肺下叶后段有小空洞，不规则，伴柱状支气管扩张(图2)；右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶柱状支气管扩张，右中叶肺不张(图3)；双肺有散在树牙症，见图2-4。

3 讨 论

NTM肺病与耐多药肺结核不仅临床症状、病理改变相似，临床极易发生误诊，一旦将NTM肺病误诊为MTB，并给予化疗，不仅具高不良反应风险，且疗程长、疗效差[7]。影像学是重要的诊治辅助手段，虽有研究指出，NTM肺病与MTB的影像学表现差异亦极少，但两种病变虽在菌体成分、抗原上极为相似，生物学特性却仍存在一定差异[8]，因此，较多研究将NTM肺病与MTB的影像学特征进行对比分析，旨在发现NTM肺病的特异性影像特征，为NTM肺病的临床诊治提供参考意见，如余庭山等[9]便报道，NTM肺病好发于Ⅰ区，而MTB则好发于Ⅱ区，前者可见小叶中心结节、支气管扩张、空洞、支气管播散灶；而后者则主要表现为肺实变、肺不张、钙化、胸膜增厚等征像。张静波等[10]也有类似报道，其指出，亚洲地区的NTM肺病患者CT征象主要表现为空洞、小叶中心结节、支气管扩张。由此亦可见，当前研究NTM肺病与MTB肺病的CT征象特征类报道虽繁杂，但因样本量差异、征象纳入等影响，不同报道所得临床结论也不尽一致，且诊断类报道亦相对鲜见。

表1 两组病变位置及CT征象比较[n，%]

表2 Logistic回归模型分析结果

图1 MSCT诊断NTM肺病的ROC曲线图。

而本研究中，NTM肺病组中，病灶分布于Ⅱ区患者比重显著高于肺结核组；且NTM肺病组中出现支气管扩张、支气管狭窄或闭塞、肺毁损征象患者比重显著高于肺结核组，而出现腺泡结节、实变征象患者比重则显著低于肺结核组；经二元Logistic回归分析，支气管扩张、支气管中心狭窄、小叶中心性结节、肺损毁是NTM肺病的独立危险因素，进一步将危险因素作为变量纳入预测模型后行ROC曲线分析，结果显示，MSCT诊断NTM肺病的灵敏度为88.10%、特异度为83.10%，这与宁峻岩等[11]的报道结论相符，其基于二元Logistic回归分析建立预测模型诊断NTM肺病时，灵敏度、特异度分别为81.0%、88.3%，其亦认为，支气管扩张、支气管闭塞或狭窄是区分NTM肺病与MTB的重要征象。姚景江等[12]亦报道，NTM肺病中除可见小叶中心结节、支气管扩张等征象比重显著高于MTB，但其还指出空洞征象比重也显著高于MTB，还可见斑片状实变灶、纤维条索灶。由此亦可见，NTM肺病、MTB肺病的MSCT征象的确存在一定差异，且以小叶中心结节、支气管扩张等征象差异最为显著[13-15]。

图2-4 NTM肺病影像资料。

综上所述：支气管扩张、支气管中心狭窄、小叶中心性结节、肺损毁等或为区分NTM肺病与MTB的重要MSCT征象，合并上述四种征象患者或应重视NTM肺病的可能性；但基于本研究样本量相对狭窄，行二元Logistic回归分析时纳入征象不足，可能影响预测模型的建立，因此，MSCT诊断NTM肺病的临床价值仍有待采集更大样本量、更全面的MSCT征象特征后进一步深入探究。