2019年欧洲心脏病学会室上性心动过速管理指南解读

刘少稳

2019年8月31日欧洲心脏病学会(ESC)大会发布了2019年ESC室上性心动过速管理指南，该指南从室上性心动过速(supraventricular tachycardias, SVT)的定义、发病机制、流行病学特点和诊疗管理等方面进行阐述，并结合近年来大量的临床和基础研究成果，对室上性心律失常进行了总结和评估，尤其是对各类SVT治疗方案的选择给出了最新的推荐建议，具有很强的临床指导价值。

SVT是指希氏束及其以上部位的传导系统发生病变，导致静息时的心房率>100次/min的心动过速，用来描述除室性心动过速和心房颤动(简称房颤)之外的各种心动过速，包括窦性心动过速[生理性窦性心动过速、不适当窦性心动过速(IST)、窦房折返性心动过速]、房性心动过速(局灶性房性心动过速、多源性房性心动过速、大折返性房性心动过速)、交界区心动过速[房室结折返性心动过速(AVNRT)、非折返性交界性心动过速]和旁路参与的各种类型的房室折返性心动过速(AVRT)。在普通人群中，SVT的患病率为2.25/1 000，发病率为35/10万人年。SVT的处理应根据患者的血流动力学状态、急性期或慢性期、发作时QRS波群的形态来采取不同的治疗方案。

2019年ESC室上性心动过速管理指南重点突出导管消融技术根治SVT的有效性和安全性已得到确立[1]，近期其他几个指南的更新也是如此[2-3]。该指南结合过去16年来的众多临床试验、基础研究和诊疗方法等多个方面的进展，对各类型SVT的诊断，尤其是治疗方案的选择给出了最新的推荐，具有很强的临床指导价值。与2003年指南相比[4]，2019年ESC室上性心动过速管理指南主要有以下几个方面的更新。

1 窄QRS波心动过速的急诊处理

图1 2019年新指南诊断不明确的窄QRS波心动过速的急诊处理流程图

2 宽QRS波心动过速的急诊处理

对于无血流动力学不稳定的患者，迷走神经刺激无效时首选静脉推注腺苷(Ⅱa)，腺苷治疗无效时考虑静脉推注普鲁卡因胺(Ⅱa)或胺碘酮(Ⅱb)，治疗仍无效可考虑行同步电复律；对于血流动力学不稳定的患者，直接行同步电复律(Ⅰ类推荐，图2)。普鲁卡因胺在宽QRS波心动过速急诊处理中的推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa类，胺碘酮的推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱb类，腺苷的推荐级别由2013年的Ⅱb类升为 Ⅱa类。2019年指南中未提及索他洛尔和利多卡因应用于宽QRS波心动过速的急诊处理。

图2 2019年新指南诊断不明确的宽QRS波心动过速的急诊处理流程图

3 IST的治疗

4 体位性心动过速综合征(POTS)的治疗

仍强调所有患者应首先尝试非药物治疗，包括定期和渐进式锻炼、增加盐溶液(每日10～12 g氯化钠溶于≤2～3 L水)摄入量等。增加盐溶液摄入量在POTS治疗中的推荐级别由2003年的Ⅱa类降为Ⅱb类。对于非药物治疗无效的患者，2019年指南仍推荐使用米多君、低剂量非选择性β-受体阻滞剂或吡多司他明(Ⅱb类推荐)治疗。此外，2019年指南新增推荐伊伐布雷定可应用于POTS的治疗(Ⅱb类推荐)。

5 局灶性房性心动过速的治疗

6 心房扑动(简称房扑)的治疗

7 AVNRT的治疗

8 AVRT的治疗

2019年指南仍强调导管消融术是AVRT的首选治疗方法。氟卡尼、普罗帕酮治疗AVRT的推荐级别由Ⅱa类降为Ⅱb类，β-受体阻滞剂由Ⅱb类升为 Ⅱa类。指南中未提及胺碘酮、索他洛尔和氟卡尼应用于AVRT的治疗。

图3 AVNRT的急诊处理流程图

9 妊娠期SVT的治疗

2019年指南新增建议在妊娠的前3个月，尽可能避免使用所有抗心律失常药物。在有经验的中心，对于药物难治性或耐受性差的妊娠期SVT患者，可行零射线导管消融术(Ⅱa类推荐)，其推荐级别由2003年的Ⅱb类升为2019年的Ⅱa类。导管消融术应尽量推迟到妊娠中期进行。维拉帕米在妊娠期SVT治疗中的推荐级别由Ⅱb 类升为Ⅱa类。2019年指南中，未提及索他洛尔、普萘洛尔、奎尼丁和普鲁卡因胺应用于妊娠期SVT的治疗。

10 SVT引起心动过速性心肌病的治疗

如果SVT引起心动过速性心肌病且不能被药物控制或消融，2019年指南新增建议采用房室结消融后进行双室起搏或希氏束起搏(Ⅰ类推荐)。

11 预激综合征合并房颤的治疗

2019年指南特别强调不建议静脉注射胺碘酮应用于预激综合征合并房颤患者的治疗(Ⅲ类推荐)。

12 无症状预激综合征的治疗

对于无症状性预激综合征患者,予电生理检查进行危险分层是合理的(Ⅱa类推荐)。这些患者使用异丙肾上腺素进行电生理测试可确定其高危特性，若出现房颤时预激最短RR间期(SPERRI)≤ 250 ms、旁道有效不应期≤250 ms、多旁道或可诱导旁道介导的心动过速，2019年指南建议行导管消融术(Ⅰ类推荐)。无症状性预激综合征合并由电不同步而导致左心室功能不全的患者应考虑行导管消融术(Ⅱa推荐)。

综上所述，2019年指南中关于SVT的药物治疗较2003年指南变化不大。2019年指南结合近年研究，调整了某些抗心律失常药物使用的推荐级别，也对一些新型抗心律失常药物进行新的推荐。总体上，抗心律失常药物主要用于终止SVT急性发作，长期应用疗效差且有不良反应发生，临床应用价值有限，导管消融术仍是绝大部分SVT的一线治疗。