CT血管造影联合血清缺血修饰白蛋白、前白蛋白水平对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值

杨小平，王昆

冠心病是临床常见的心血管疾病类型，多于劳累后出现，主要临床表现为胸痛，可放射至肩膀、手臂、背部、颈部或下巴，少数患者出现胃灼热感［1-2］。急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌梗死，属于冠心病的严重类型［3-4］。心肌梗死不仅严重影响患者生活质量，还可能随时危及患者生命。目前，心肌梗死治疗效果不甚理想，但心肌梗死早期血管闭塞较轻时治疗效果明显优于闭塞加重时［5］。因此，及时诊断并积极治疗心肌梗死具有重要的临床意义。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但其属于有创操作［6］。本研究旨在分析CT血管造影（CTA）联合血清缺血修饰白蛋白（ischemic modified albumin，IMA）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年12月扬州友好医院心内科收治的冠心病患者56例，均符合《内科学》［7］中的冠心病诊断标准，并经冠状动脉造影确诊。根据冠状动脉造影结果将所有患者分为心肌缺血组32例，心肌梗死组24例。排除标准：（1）合并神经系统肿瘤者；（2）有酒精成瘾史者；（3）合并严重传染性疾病、呼吸及循环系统疾病者。本研究经扬州友好医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 CTA检查 采用Philips MX 800IDT 64层螺旋CT机，先做胸廓入口至心脏膈面的胸部屏气定位像，然后行冠状动脉平扫，扫描范围为气管隆凸下方1 cm至膈顶下方2 cm，靶视野16～20 cm。之后行双期增强扫描，选择自动高压注射器于肘前静脉团注碘帕醇注射液320 mgI/ml（上海博莱科信谊药业有限责任公司生产，执行标准：YBH06142008），注射速度4 ml/s，延迟12 s开始扫描，当气管隆突层面主动脉根部增强峰值超过预设值100 HU时，再延迟8 s开始触发冠状动脉扫描，碘帕醇注射液总量约90 ml时追加0.9%氯化钠溶液50 ml冲洗，采用回顾性心电门控技术，扫描参数：120 kV，550 mA，二次重建层厚2 mm，层间距0.5 mm，卷积函数值30，矩阵521×512。由扬州友好医院影像科人员进行操作，并由两名医师共同读片判断是否为心肌梗死，如意见不统一则重新读片并协商解决。

1.3 实验室检查指标 采集所有患者清晨空腹肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径18 cm），留取上清液，采用终点法测定血清IMA水平，采用生物化学法检测血清PA水平，试剂盒均购自上海岚派生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。以血清IMA≥76.10 U/ml为心肌梗死［8］，血清PA≤150 mg/L为心肌梗死［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；列出四格表并计算灵敏度、特异度、约登指数，约登指数越大提示鉴别诊断价值越高；绘制ROC曲线以评价CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA平行、系列试验对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值，并计算曲线下面积（AUC），AUC越大提示鉴别诊断价值越高，AUC比较采用Z检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清IMA、PA水平 心肌梗死组患者血清IMA水平高于心肌缺血组，血清PA水平低于心肌缺血组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者血清IMA、PA水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum levels of IMA and PA between the two groups

表1 两组患者血清IMA、PA水平比较（±s）Table 1 Comparison of serum levels of IMA and PA between the two groups

注：IMA=缺血修饰白蛋白，PA=白蛋白

组别 例数 IMA（U/ml） PA（mg/L）心肌缺血组 32 77.3±11.0 161.82±32.24心肌梗死组 24 87.1±11.2 138.21±24.32 t值 3.274 3.001 P值 0.002 0.004

2.2 CTA及血清IMA、PA水平对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值 CTA鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为79.2%，特异度为46.9%，约登指数为26.1%；血清IMA水平鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为66.7%，特异度为53.1%，约登指数为19.8%；血清PA水平鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为66.7%，特异度为78.1%，约登指数为44.8%，见表2。

表2 CTA及血清IMA、PA水平对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值（例）Table 2 Differential diagnostic value of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia

2.3 CTA及血清IMA、PA水平联合对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值 CTA+IMA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为79.2%，特异度为68.8%，约登指数为48.0%；CTA+PA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为66.7%，特异度为81.3%，约登指数为48.0%；CTA+IMA+PA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为70.8%，特异度为93.8%，约登指数为64.6%，见表3。CTA+IMA系列试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为83.3%，特异度为40.6%，约登指数为23.9%；CTA+PA系列试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为75.0%，特异度为46.9%，约登指数为21.9%；CTA+IMA+PA系列试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的灵敏度为100.0%，特异度为59.4%，约登指数为59.4%，见表4。

2.4 ROC曲线 绘制ROC曲线发现，CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的AUC分别为 0.750、0.759、0.904（见图1A）；CTA+IMA、CTA+PA及CTA+IMA+PA系列试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的AUC分别为0.739、0.710、0.893（见图1B）。CTA+IMA+PA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的AUC大于CTA+IMA+PA系列试验，差异有统计学意义（Z=3.547，P=0.014）。

3 讨论

冠心病是临床常见的心血管疾病类型，是由冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄导致的心肌缺血现象［10-11］。据世界卫生组织统计数据显示，我国冠心病死亡人数位居全球第二［12］。心肌梗死是冠心病的严重类型，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，病情严重，常危及患者生命安全［13-14］。因此，早期治疗及有效预防心肌梗死对改善冠心病患者预后具有重要意义。

表3 CTA及血清IMA、PA水平联合对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值（平行试验，例）Table 3 Differential diagnostic value of combination of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia（parallel test）

表4 CTA及血清IMA、PA水平联合对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值（系列试验，例）Table 4 Differential diagnostic value of combination of CTA，serum levels of IMA and PA between myocardial infarction and myocardial ischemia（serial test）

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但其属于有创操作，且费用偏高［15］。CTA是一种客观、无创的冠状动脉成像方法，在临床广泛应用。IMA是一种新的较为理想的缺血标志物，也是第1个被美国食品药品管理局批准销售的心肌缺血标志物，属于内皮细胞修饰性蛋白，内皮细胞损伤时IMA大量形成并释放入血［16］。既往研究表明，心肌梗死患者存在血管内皮细胞炎性损伤，故IMA长期处于较高水平［17］。PA是肝脏合成的一种血清蛋白，与白蛋白相似，但其t1/2较短，仅1.5 d。近期研究发现，血清PA水平与心肌损伤有关［18］。

本研究结果显示，心肌梗死组患者血清IMA水平高于心肌缺血组，血清PA水平低于心肌缺血组，提示心肌梗死患者血清IMA水平升高、血清PA水平降低，与CABASSI等［19］研究结果相一致。本研究结果还显示，CTA+IMA平行试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的约登指数为48.0%，CTA+PA为48.0%，CTA+IMA+PA为64.6%；CTA+IMA系列试验鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的约登指数为23.9%，CTA+PA为21.9%，CTA+IMA+PA为59.4%，提示CTA联合血清IMA、PA水平对心肌缺血的鉴别诊断价值较高，与CACCIALANZA等［20］研究结果相一致；且三者平行试验鉴别诊断价值高于系列试验，并通过绘制ROC曲线进一步证实。

综上所述，CTA联合血清IMA、PA水平对心肌梗死与心肌缺血的鉴别诊断价值较高，且三者平行试验鉴别诊断价值高于系列试验，值得临床推广。

图1 CTA联合血清IMA、PA水平鉴别诊断心肌梗死与心肌缺血的ROC曲线Figure 1 ROC curves for CTA combined with serum level of IMA and PA in the differential diagnosis between myocardial infarction and myocardial ischemia