北京市2015—2017年严重精神障碍患者免费服药参与及财政投入情况调查

陈云 ，李斌 ，黄庆之 ，周芯蕾 ，王星月 ，闫芳

截至2016年底，我国在册严重精神障碍患者约540万例，其中精神分裂症患者约占3/4，以精神分裂症为主的严重精神障碍患者病程多迁延呈慢性化表现，需长期服药治疗［1］。为了有效提高严重精神障碍患者治疗水平，减少因经济原因放弃治疗情况的发生风险，2013年10月，北京市卫生局联合首都社会管理综合治理委员会办公室、北京市民政局等部门制定了《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍管理办法（试行）》［2］，规定诊断明确的北京市户籍的精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6种严重精神障碍患者，可享受门诊免费药物治疗服务。为了做好免费服药服务数据的监测工作，提高患者报告率、治疗率，2015年7月北京市卫生计生委印发《北京市卫生计生委关于开展北京市严重精神障碍患者免费服药情况调查及工作效果评估的通知》［3］，规定每年对全市免费服药服务情况进行工作数据监测。本研究旨在调查分析北京市2015—2017年严重精神障碍患者免费服药参与及财政投入情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北京市16个区2015—2017年严重精神障碍患者数据报表和免费服药项目经费执行人员。将行政区中门头沟区、房山区、通州区、顺义区、大兴区、昌平区、平谷区、怀柔区、密云区、延庆区界定为郊区，将东城区、西城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区界定为市区。

1.2 研究方法 采取回顾性研究方法，自制调查问卷，内容包括2015—2017年间患者免费服药参与情况（包括严重精神障碍患者数及参与免费服药患者数、患者户籍分布、患者病种分布）和财政投入情况（包括人均财政支出、财政投入费用及药品费用、专项管理费用、专项宣传费用、其他费用）。数据填报人员经专项培训，统一数据报送时间结点、统计口径和报送要求等。每年1月份向16个区发放调查问卷，收集上一年度数据。精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍定义为6类疾病，其他精神障碍定义为非6类疾病。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件录入调查数据，采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以（x± s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者免费服药参与情况

2.1.1 分年度严重精神障碍患者数及免费服药参与情况共发放问卷16份并全部收回，有效问卷回收率为100%。2015—2017年登记管理的严重精神障碍患者数分别为57 070、64 133、73 623例，年增长率分别为12.38%和14.80%；其中参与免费服药患者数分别为23 473（占41.13%）、29 362（占45.78%）、36 076（占49.00%）例，年增长率分别为25.09%和22.87%。2015—2017年间免费服药参与率比较，差异有统计学意义（χ2=803.595，P＜0.01）；其中2016年免费服药参与率高于2015年，2017年免费服药参与率高于2016年，差异有统计学意义（χ2值分别为265.861、729.212，P＜0.01）。

2.1.2 参与免费服药患者户籍和病种分布 2015—2017年，参与免费服药患者中北京市户籍者所占比例分别为99.93%、99.73%、99.84%；北京市户籍患者中6类疾病者所占比例分别为93.76%、97.15%、96.96%，见表1。

2.1.3 城区与郊区患者免费服药参与情况 2015—2017年，城区与郊区严重精神障碍患者免费服药参与率均呈逐年上升趋势（见图1）；2015—2017年，郊区严重精神障碍患者免费服药参与率高于城区，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 财政投入情况

2.2.1 分年度免费服药患者人均财政支出费用情况 2015—2017年，免费服药患者财政支出总费用分别为3 030.84、4 249.97、5 107.74万元，年增长率分别为40.22%和20.18%；人均财政支出费用分别为（1 338.46±392.37）、（1 547.72±532.70）、（1 533.42±504.682）元 /人，年增长率分别为12.10%和-21.84%。2015—2017年间免费服药患者人均财政支出费用比较，差异无统计学意义（F=0.947，P=0.395）；城区与郊区免费服药患者人均财政支出费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.2.2 财政投入费用情况 2015—2017年，在北京市财政投入费用中药品费用比例分别为98.78%、92.38%、94.12%；专项管理费用比例分别为0、0.30%、0.64%；专项宣传费用比例分别为0.36%、0.10%、0.04%，见表4。

表1 北京市2015—2017年参与免费服药患者户籍及病种分布〔n（%）〕Table 1 Household registration and disease distribution of patients participating free medication services from 2015 to 2017 in Beijing

表2 北京市2015—2017年城区与郊区严重精神障碍患者免费服药参与率比较〔n（%）〕Table 2 Comparisons of participation rate of free medication services in patients with severe mental disorders between urban and suburban areas from 2015 to 2017 in Beijing

图1 北京市2013—2017年城区与郊区严重精神障碍患者参与免费服药情况Figure 1 Free medication participation status in patients with severe mental disorders in urban and suburban areas from 2013 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城区与郊区免费服药患者人均财政支出费用比较（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

表3 北京市2015—2017年城区与郊区免费服药患者人均财政支出费用比较（±s，元/人）Table 3 Comparison of per capita expenditure cost between urban and suburban from 2015 to 2017 in Beijing

组别 例数 人均财政支出费用 t值 P值2015年 0.638 0.534城区 11 472 1 420.93±379.42郊区 12 001 1 288.98±411.53 2016年 -0.517 0.613城区 14 551 1 456.63±477.39郊区 14 811 1 602.37±580.94 2017年 -1.241 0.235城区 18 139 1 334.79±530.24郊区 17 937 1 652.59±475.64

表4 北京市2015—2017年财政投入费用情况（万元）Table 4 Fiscal input cost from 2015 to 2017 in Beijing

3 讨论

作为重大公共卫生服务项目，北京市免费服药工作分为三个发展阶段：第一阶段是2013年立项，包括印发政策文件［2］、下发申请表单［5］、明确药品目录范围等［6］；第二阶段是2013—2014年推广，北京市16个区申请相应专项财政经费，制定本辖区政策文件，宣传动员社区管理的严重精神障碍患者参与免费药品申领；第三阶段是2015年正式实施及后续开展定期监测等［3］。

3.1 患者免费服药参与情况 本次调查结果显示，参与免费服药的严重精神障碍患者主要为北京市户籍的6类严重精神障碍患者，外地户籍患者参与率不超过3‰，分析其原因主要为目前北京市政策文件尚未将外地户籍患者正式纳入可保障范围，仅极少数特批外地户籍患者给予免费服药服务。2015—2017年北京市免费服药患者参与人数和参与率均呈逐年上升趋势，郊区患者免费服药参与率高于城区患者，分析其原因主要为免费服药服务可减轻家庭经济负担，故家庭经济收入低的郊区患者更有可能加入免费服药服务［7-9］。研究表明，2013年政策起始年的严重精神障碍患者免费服药参与率增幅最为显著［4］，之后趋于平缓，但仍呈上升趋势。笔者分析严重精神障碍患者免费服药参与率的促进和降低因素可能如下。

3.1.1 促进参与率的因素 （1）经济因素。家庭经济收入低的郊区患者更有可能加入免费服药服务，这是郊区患者参与率高于城区的主要原因之一。（2）项目管理要求。北京市自2016年起开始明确提出将免费服药参与率设为管理指标［10］，并逐步纳入严重精神障碍管理治疗项目的考核指标体系，这一措施极大地促进了各区加大动员力度，以提高严重精神障碍患者免费服药参与率。（3）其他政策协同效应。2016年，北京市推广实施看护人补贴制度［11］，这项政策针对所有在京居住、接受精神卫生服务管理的北京市户籍患者，其监护人在履行看护管理责任后享受年度最高2 400元的补贴，看护管理责任首要的就是为被监护人申请免费服药服务或自行购药及遵医嘱监督被监护人按时按量服药。（4）部分区免费服药目录扩大。

3.1.2 降低参与率的因素 （1）社会歧视。病耻感令患者有自卑自责、感觉被歧视等负面心理体验，患者及其家属认为被诊断为精神疾病或将使他们被疏远或离弃，被歧视或因就业困难、经济等原因而忌讳就医，许多患者面临精神障碍和病耻感双重挑战［12］。患者常惧怕其他人获悉其病情，包括拒绝接受免费服药在内的各项社区管理服务。（2）北京市医保制度改革提供了多种选择。自2017-04-08起实施的北京市医药分开综合改革［13］，北京市行政区域内医疗机构全面取消药品加成，统一实施药品阳光采购，这一政策使社区卫生服务中心的可供应药品范围显著扩大，医保就近取药的便利性提升，患者可在医保取药和免费申领药品之间进行选择。

3.2 财政经费投入情况 本次调查结果显示，2015—2017年免费服药财政支出总费用呈逐年上升趋势，每年增长绝对数约1 000万元，但人均财政支出费用在2017年开始出现负增长，2016—2017年间人均财政支出费用保持在1 500余元，逐渐趋于平稳，分析免费服药财政支出总费用增加及人均财政支出费用下降的原因主要为免费服药患者绝对数增加；虽然郊区患者免费服药参与率高于城区，但城区和郊区免费服药患者人均财政支出费用间无统计学差异，表明北京市各区财政均对免费服药项目给予了较大的投入力度，与北京市2016年研究结果一致［4］，提示稳定的财政投入确保了服务的可持续。本次调查结果还显示，2015—2017年，在财政投入费用中专项宣传费用比例呈逐年下降趋势，提示各区在免费服药的宣传经费上存在投入不足，应制定相应措施加大各区对免费服药服务宣传的工作力度，从而更好地动员患者参与到这一惠民服务中。

综上所述，2015—2017年，北京市参与免费服药的严重精神障碍患者以北京市户籍居民及6类疾病为主，城区与郊区严重精神障碍患者免费服药参与率均呈逐年上升趋势，且郊区高于城区；各区财政支出总费用逐年增加，但人均财政支出费用趋于平稳，宣传费用逐年下降，稳定的财政投入确保了服务的可持续。

4 展望

2018年2月，北京市卫生健康委员会联合首都社会管理综合治理委员会办公室、北京市财政局、北京市人力资源和社会保障局等多部门出台新的服务政策，将免费服药按照户籍所在地提供服务修改为可就近在居住地基层医疗卫生服务机构接受服务，并将奥氮平纳入北京市免费服药基本药品目录。这一政策将会成为影响免费服药患者参与率的新利好因素，同时也会对财政投入人均费用产生一定影响，应在今后的监测中予以注意。

作者贡献：陈云进行调查设计与实施、数据分析、负责撰写论文；李斌、黄庆之、周芯蕾、王星月负责数据复核和文字修改；闫芳进行质量控制与审校，对文章负责。

本文无利益冲突。